前) 건강보험심사평가원 상근심사위원 김영진 치의학박사
3. 골감소증이나 골다공증을 개선하기 위한 약물요법
2015년에 제안된 ‘대한골다공증학회’의 ‘골다공증 치료지침’에 따르면 골다공증 치료를 위한약물요법은 다음의 경우에 시작한다.
1. 골다공증 성 대퇴골절 및 척추골절(임상적 및 영상학적 골절 모두 포함)이 있는 경우
2. 골밀도 검사(Lumbar Spine, Femur Neck, Total Hip) T값 -2.5 이하인 경우(QCT의 경우 요추평균 80mg/이하 cm³ 이하)
3. 골밀도 검사결과 T값 –2.5 초과 또는 -1.0 이하인 경우
1) 과거 기타부위(상완골·요골·골반골·늑골 포함) 골다공증성 골절이 있을 때
2) 골절위험이 증가하는 이차성 원인이 있을 때
3) WHO가 제시한 10년 내 골절위험도 평가도구 (FRAX)를 이용해 10년 내 대퇴골 골절 위험도가 3% 이상이거나 주요 부위 골다공증골절 (척추·대퇴골·손목·상완골 포함) 위험도가 20% 이상일 때로 지정하고 있다.
골다공증 치료약제는 파골세포의 골 흡수를 억제하는 ‘골 흡수억제제’와 조골세포의 골 형성을 증가시키는 ‘골 형성촉진제’로 구분한다. 대부분이 골 흡수억제제이지만 부갑상선 호르몬제는 골 형성촉진제에 해당한다.
폐경기성 골다공증은 골 교체율(bone turnover rate)이 증가한 경우로 골 흡수억제제를 사용하면 골 흡수가 억제되고 골 형성은 지속되므로 치료효과가 높아질 수 있다.
그러나 골 흡수와 골 형성은 긴밀하게 연관되어 있는 관계로 골 흡수가 억제되면 결국 골 형성도 억제되는 결과가 나타난다. 따라서 부갑상선 호르몬제를 장기간 투여하면 초기에 사용한 것만큼 효과가 크지 않으면서 골 재형성 장애로 이한 미세골절이 발생할 수 있다.
반면에 노인성 골다공증은 골 형성이 저하된 경우로 골 형성촉진제를 사용하는 것이 보다 효과가 좋다.
그러나 부갑상선호르몬의 사용이 제한적이라서 골 흡수억제제를 투여하는 경우가 많다. 골 흡수억제제의 장기간 사용에 따른 대퇴골 취약골절(fracture)이 나타나는 경우에는 골 형성촉진제, 즉 부갑상선 호르몬제의 사용이 바람직하다.
폐경기가 지난 여성 골감소증 환자나 갱년기를 넘긴 남성 골감소증 환자인 경우에는 널리 칼슘제제라 일컬어지는 비타민 D나 칼슘제제 또는 이러한 성분의 복합제제를 투여하는 것만으로는 질환의 치료가 어렵다.
그러나 혈중의 칼슘농도를 높여주는 이러한 비타민 D 또는 칼슘복합제제 요법은 모든 연령층의 골질개선을 위한 기초적인 요법일 뿐만 아니라 다른 골질강화 약물요법과 병행할 수 있는 기본적 처방이 된다.
골감소증 또는 골다공증을 가진 환자들에게 임플란트 시술을 계획하고 있는 치과의사들이 시술 전후에 선택할 수 있는 전신적 골질개선 약물요법에는 충분 량의 복합 비타민 군들을 보급하는 영양유지요법, 비타민 D와 칼슘의 복합제제요법이나 에스트로젠을 이용한 호르몬대체요법, 부갑상선호르몬(Parathyroid Hormone, PTH)요법, 파골세포에 의한 골 흡수를 억제시키는 제제인 칼시토닌이나 비타민 K2 제제인 Menatetrenone요법 등이 있다.
Bisphosphonates요법은 악골골수염(BRONJJ;(bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws)의 발생가능성 때문에 추천되지 않는다.
Bisphosphonates(BP)는 골다공증, 골감소증, Paget’s disease, 다발성 골수종, 악성 종양의 골 전이로 인한 통증 및 병적골절을 방지하기 위해 사용되는 약물로 파골세포의 기능을 저하시켜 골 흡수를 방해하고 유방암과 같은 악성질환에서 고칼슘혈증 치료 시에 석회화를 방해하는 작용을 한다. 부가적으로 관절염 치료 시 관절 내의 염증반응을 감소시키는 효과도 나타내는 약물이다. 일반적으로 알려진 BP의 부작용은 피로, 발열, 빈혈, 부종, 위장관계 증상, 신장독성, 식도점막의 궤양 등이 있으나 치과영역에서 중요한 것은 BRONJ다.
2003년 ‘Marx’에 의해 처음으로 정맥주사용 BP로 인한 악골괴사가 보고되기 시작하였으며 2004년 ‘Ruggiero’ 등은 주사용 BP 뿐만 아니라 경구용 BP로 인한 63예의 악골괴사 결과를 보고하였다.
그 이후 보다 많은 증례들을 발표되었고 2007년 ‘American Society for Bone and Mineral Research’(ASBMR)에서 BRONJ에 대해 광범위한 보고서를 발표함으로써 그 심각성이 널리 공표되기에 이르렀다.
또한 bisphosphonate를 복용하는 경우 약제성분이 칼슘과 결합하여 저 칼슘혈증을 일으킬 수 있기 때문에 칼슘섭취가 중요하다.
이와 같이 골질강화 요법에 사용되는 약물들은 제제별로 각기 다른 약리작용과 효과를 나타내며 Bisphosphonates처럼 각각의 장단점이 있으므로 선택에 유의해야 한다.
