前) 건강보험심사평가원 상근심사위원 김영진 치의학박사
1. Osteopenia의 임상적 중요성
최근의 통계를 보면 우리나라 전체 여성의 42.6%가 조골세포의 수효 감소와 calcium balance의 불균형에 의한 골감소증(Osteopenia) 환자이고 50대, 60대, 70대로 갈수록 10년 단위로 골감소증에서 골다공증으로 이환되는 환자의 비율이 2배 이상씩 급격히 증가하는 것으로 조사되었다.
대부분의 여성들은 50대에 폐경기를 맞게 되는데 이때 조골세포의 수효가 현저히 줄어들면서 60대부터 골감소증 환자의 비율이 가파르게 늘어난다.
이러한 골감소증은 별다른 자각증상이 없어 치료시기를 놓치고 이에 따라 상태가 더 악화되는 골다공증으로 발전되기 쉽다.
여성뿐만 아니라 우리나라의 40~50대 전체 중년 남성들 중에서도 무려 전체의 40% 정도가 골감소증이나 골다공증을 경험하고 있는 것으로 밝혀졌다.
이와 같이 갱년기가 된 중년 남성들은 남성호르몬인 테스토스테론이 감소함에 따라 골다공증의 위험이 증가한다.
특히 최근에는 환경호르몬이나 중금속에 대한 과다노출로 남성에게서도 calcium balance 불균형으로 인한 골감소증에 이환되는 비율이 증가하고 있는데 여성에 비해 남성에서 골감소증이나 골다공증을 유발하는 부차적 요인인 과도한 음주, 흡연, 운동부족뿐만 아니라 보통 때 여성에 비해 골감소증에 무관심하여 소홀하게 대처하는 것도 하나의 이유가 된다.
골다공증이 되면 평소에는 뚜렷한 자각증상이 없지만 작은 충격에도 골반이나 사지의 갑작스런 골절이 일어나기 쉽고 특히 상·하악골의 피질골이 얇아지며 망상골 또한 Trabecular pattern이 엉성해지고 그 양이 눈에 띄게 줄어짐으로써 사소한 회상에도 골절의 가능성이 커지고 임플란트 식립이나 골유착화 또는 장기유지를 어렵게 한다.
임플란트 식립 시 초기고정에 어려움을 겪거나 시술 후의 유지관리에 문제가 생길 수 있는 골 약화 환자의 종류는 첫째, 정상인보다 골밀도가 감소되어 있는 골감소증(또는 골소송증; Osteopenia) 환자와 둘째, 장기적인 칼슘의 섭취나 흡수의 부족 또는 스테로이드제제나 소염진통제 등을 장기적으로 사용한 경우에서나 나이가 많은 노년환자에게서 나타나는 골다공증(Osteoporosis) 환자로 나눌 수 있다.
골질이 약화된 악골은 임플란트 시술 전후에 예기치 않은 장애요소로 작용하므로 시술대상자가 40대 이상의 연령층이라면 남녀를 막론하고 방사선 검사 시 골다공증이나 골감소증의 가능성을 주의 깊게 살펴보고 그러한 가능성이 있다면 골밀도 검사를 시행하여 정확한 진단을 받고 적절한 골질강화 요법을 시행하도록 한다.
2. 골감소증이나 골다공증의 병리와 진단법
1. 골다공증(Osteoporosis)의 병리
골다공증(Osteoporosis)은 여러 가지 원인에 의하여 골질이 약화되고 골 량이 감소하면서 골조직의 미세구조학적 퇴화로 골절의 위험이 지속적으로 증가하는 질환이다. 골 질량의 감소는 뼈를 구성하는 미네랄(특히 칼슘)과 기질이 감소하면서, 골 생성과 골 손실의 균형 이 파괴되어 조골 작용보다 파골작용이 증가된 상태이다.
뼈 조직의 미세구조학적 퇴화는 뼈 내부의 그물망처럼 치밀한 구조가 사이의 간격이 넓어지고 얇아 약해지는 상태로 약한 충격에도 뼈가 쉽게 골절되는 상태이다.
뼈는 일생동안 변화를 계속하는데 오래된 뼈는 일정한 속도로 파괴되고 다시 새로운 뼈를 만들어 내는 골재형성 (bone remodeling) 과정을 거친다. 이러한 골 교체(bone turnover)는 성장뿐만 아니라 지속적인 미세한 손상을 회복시키고 뼈의 기능을 유지하도록 하는데 필수적이다.
골 흡수(Bone resorption)와 골 형성(bone formation)의 균형은 파골속도와 조골속도가 동일해야만 일정하게 골밀도(bone density)를 유지할 수 있다. 오래된 뼈의 흡수 또는 파괴는 조혈모세포(hematopoietic stem cell)에서 생성되는 파골세포(osteoclast)에 의해 이루어지며, 이는 부갑상선호르몬과 vitamin D 등에 의해 자극받으면 뼈에 있는 칼슘이 혈류로 방출되어 신체기능을 유지하는데 사용된다.
한편 중간엽 줄기세포(mesenchymal stem cell)에서 생성되는 조골세포(osteoblast)는 새로운 뼈를 만들어 골격을 재건하는데 이는 estrogen, calcitonin 등에 의해 자극받으면 교원질로 뼈를 채우고 칼슘과 인의 침착물(수산화회인석, hydroxyapatite)을 덮어서 단단한 뼈를 만든다.
RANKL(Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B Ligand)은 TNF super family[Tumor necrosis factor ligand superfamily member 11 (TNFSF11)]에 속하는 cytokine으로 파골세포를 활성화하는 데 가장 중요한 역할을 하며 조골세포 또는 활성화된 면역세포로부터 생성된다.
