前) 건강보험심사평가원 상근심사위원 김영진 치의학박사
6) 유해물질에 의한 간 질환
위에서 살펴본 바이러스성 간염 외에도 약물에 의한 간 손상이나 알코올성 간질환이 문제가 된다. 현대인은 각종 스트레스, 음주, 흡연, 유해물질 및 공해 등 여러 가지 유해환경에 많이 접하게 되어 간 손상 질환에 이환되고 있는데 우리나라의 경우 경제인구인 30대에서 50대의 사망원인 중 만성 간질환이 근본적인 원인이 되는 경우가 2위에서 4위의 높은 비율을 차지하고 있다. 즉 한국인이 많이 앓고 있으면서도 증상을 자각하지 못하는 질환 중에 제일 흔한 것이 지방간, 만성간염 및 간경변증 등이다.
간은 ‘침묵의 장기’라 말할 만큼 기능의 90%이상이 손상될 때까지도 자각증상을 느끼지 못하는 경우가 많다. 또한 간세포는 재생능력이 왕성하여 손상을 받아도 쉽게 원래상태로 복구될 수 있어 간질환이 생기더라도 나머지 간세포들이 전체의 기능을 수행해내는 동안은 특별한 증상이 없을 수도 있고 2/3를 잘라내도 정상기능을 수행할 수 있다. 그러므로 간장 질환은 증상의 경중이 원인질환의 경중에 비례하지 않는 경우도 많고 다른 소화기질환으로 인한 증상과 비슷하여 감별이 어려울 때가 많다.
간 손상은 단일실체가 아니므로 관찰된 병변은 관련 화학물질 뿐 아니라 노출기간에 의해서도 좌우된다. 간 손상은 결핵치료제인 아이나나 해열진통제인 아스피린, 아세트아미노펜 같은 간에 독성을 유발할 수 있는 약물을 복용한 후에도 올 수 있다. 이러한 유해 물질에 대한 급성노출 후에는 보통 간세포 내의 지방축적, 세포괴사 및 간, 담즙기능 이상 등이 나타나지만 대부분 곧 회복되며 간경화 또는 간암은 만성적인 노출에 의한 결과라고 결론지어진다.
7) 지방간
지방간은 간 무게에서 지방이 차지하는 비율이 5%를 넘을 때를 말하는데 심한 경우에 50%까지 증가되는 경우도 있다. 간의 지방대사 이상으로 Triglyceride의 합성과 혈장으로의 분비균형이 파괴되어 생성된 과잉의 Triglyceride가 간 세포핵 주위에 축적된 상태를 말한다. 간 비대와 간 기능 이상을 초래하나 그 자체가 중증, 진행성, 지속성 간 손상을 초래하지 않으며 가역적이다. 비만, 당뇨, 알코올, 영양실조(단백질 부족), 간독성약물 등에 의하여 나타나며 원인제거가 필수적이다. 원인만 제거하면 수개월 만에 회복이 일어난다. 임신 중에 급성으로 발병하기도 한다.
8) 간 경변(간 경화)
간 경변이란 여러 원인에 의해 정상 간세포들이 파괴되고 흉터(Scar)조직으로 대체되어 정상 간조직의 양이 줄어들게 되는 만성 간질환을 말한다. 간경변증(Cirrhosis)은 만성 간 손상(liver damage)에 의한 상처-회복 과정에서 발생하는 간 섬유화(hepatic fibrogenesis)가 진행되어 조직학적으로 섬유성 반흔조직으로 둘러싸이면서 재생결절(regenerating nodule)이 생긴 상태이다.
즉 간 손상이 만성적으로 반복되면 손상된 간세포는 더 이상 재생하지 못하고 collagen과 같은 세포외 기질로 대체되어 간 경변이 발생하는 것이다. 이처럼 간 경변은 여러 발병인자가 장시간에 걸쳐 지속적으로 작용하여 정상적인 간세포가 서서히 파괴되면 이러한 상태를 회복하기 위해 섬유성 결체조직이 과잉 증식하여 대부분의 간세포가 정상적인 기능을 하지 못하게 되고 다시 원상태로 회복되기 어려운 질환이다.
간세포 수의 감소로 인한 간 기능 장애와 간의 구조변화로 인한 간 문맥혈류장애, 간 임파 혈류의 장애, 동, 정맥 문합현상 등으로 인한 다양한 합병증이 나타난다. 이러한 합병증의 일차적 임상증상은 간부전증, 식도정맥류, 복수, 비장종대와 비장기능 항진, 전신 혈행의 변화, 호르몬 대사변화, 면역기능저하, 간세포유전자 전이 등이다.
그리고 이차적 임상 증상으로 저알부민혈증, 출혈경향, 황달, 간성혼수, 심한 복수, 신장 기능 장애, 간성 신부전증 등을 보이다가 말기 간부전증 및 간성혼수, 식도 정맥류 파열에 의한 심한 출혈, 복수와 관련된 간성 신부전증, 세균성 복막염 혹은 패혈증, 간암 등으로 사망하게 된다.
간 섬유화의 기전은 알코올, 간염 바이러스, 담즙산 등 간 손상의 원인에 따라 차이는 있지만 간 손상에 의해 먼저 간세포가 손상 받고 손상된 간세포에서 활성산소기(reactive oxygen species)와 염증성물질들이 분비된다. 이어 쿠퍼세포(Kuffer's cell)와 염증세포들이 활성화되면서 모여들어 간 성상세포(hepatic stellate cell)를 활성화시킨다. 간 성상세포는 간 섬유화의 발생과 유지 및 진행, 섬유화 량을 조절하는데 가장 핵심적인 역할을 하는 것으로 알려져 있다.
간경변증은 합병증(복수, 황달, 간뇌증 및 정맥류 출혈 등)의 병력이나 임상증상을 동반하지 않는 대상성 간경변(代償性, compensated cirrhosis)과 이들 합병증을 동반하는 진행된 상태의 비대상성 간경변(非代償性, decompensated cirrhosis)으로 나눈다. 이와 같은 간경변증의 치료목표는 HBV 증식을 억제하여 염증을 완화시키고 간 섬유화를 방지하여 간경변증과 간세포 암종 발생을 예방함으로써 간질환에 의한 사망률을 낮추고 생존율을 향상시키는 것이다.
아울러 HBsAg 소실을 위해 HBV DNA 불검출 상태를 지속적으로 유지하는 것이 이상적 치료 목표이다. 따라서 HBeAg 양성 간염환자의 경우 정상 ALT 수치, HBV DNA 불검출과 HBsAg 및 HBeAg의 혈청소실 혹은 혈청전환, HBeAg 음성 간염환자의 경우 정상 ALT 수치, HBV DNA 불검출과 HBsAg 혈청소실 혹은 전환이 최종 치료목표이다.
■ 간경변증의 약물요법 : 약물요법 원칙은 항바이러스 약제중 lamivudine과 telbvudine은 장기치료 시 내성발생률이 높아서 치료에 대한 반응이 좋으리라고 기대되거나 단기간의 치료가 계획된 경우를 제외하고는 선택되지 않는다. Clevudine은 효과와 안전성에 관한 장기간 추적관찰 데이터가 부족하여 선호하지 않는다. 또한 adefovir는 다른 경구용 항바이러스제에 비하여 항바이러스 효과가 미약하고 1년 이상 사용 시 내성발생이 증가하는 경향이 있다.
1) 대상성 간경변증: 1. 혈청 HBV DNA ≥ 2,000IU/㎖인 경우, AST/ALT와 관계없이 치료를 권장한다(A1). △2. 혈청 HBV DNA < 2,000 IU/㎖ 이라도 PCR 검사 양성인 경우, AST/ALT와 관계없이 치료를 고려할 수 있다(C1). △3. 경구용 항바이러스제 치료를 권장하며, 테노포비어, 엔테카비어 중 하나의 사용을 우선적으로 권장한다(A1). △4. 간 기능이 좋은 경우에는 간 기능 악화와 약물부작용 등에 주의하며 신중하게 페그인터페론 알파의 사용을 고려할 수 있다(B2).
2) 비대상성 간경변증: 1. 혈청 HBV DNA가 PCR검사 양성인 경우, AST/ALT에 관계없이 신속히 경구용 항바이러스제 치료를 한다(B1). △2. 경구용 항바이러스제 치료를 권장하며, 테노포비어, 엔테카비어, 중 하나의 사용을 우선적으로 권장한다(A1). △ 3. 페그인터페론 알파 치료는 간부전 위험성 때문에 금기이다(A1). △4. 간이식을 고려한다(B1).
