前) 건강보험심사평가원 상근심사위원 김영진 치의학박사
8) 간 기능검사의 종류와 소견
(7) LDH(lactate dehydrogenase): 정상 범위는 100~255U이며 증가하는 경우는 세 종류로 나누어 볼 수 있는데 첫째, 현격한 증가 시에는 악성종양이나 거대적아구성 빈혈이 의심된다. 보통정도의 증가는 심근경색, 급성 백혈병을 암시하며 간질환시에는 약간만 증가된다.
(8) 혈청빌리루빈(Serum bilirubin): 정상치(0.2~1.2㎎/㎗): 만성 간질환, 담즙분비 정지 시 혈청 빌리루빈치가 증가한다. 그 외에도 과다 적혈구파괴나 간에서 대사저해 시 빌리루빈의 혈중농도가 증가한다. 신생아 황달 시에는 지용성 빌리루빈 증가하는데 지용성 빌리루빈은 Blood Brain Barrier를 통과하므로 뇌에 치명적이다. 지용성 빌리루빈이 증가하면 광선에 의해 지용성을 수용성으로 변화시켜 배설되도록 한다.
(9) 치몰 혼탁반응(Thymol turbidity test: TTT): 정상범위: 0~5U이며 증가하는 경우는 간염, 간 경변, 감염을 동반한 담즙울체, 고지혈증, 교원병, 소화관 이상 등의 질환이 있는 경우이다.
(10) 프로트롬빈 타임(Prothrombin time: PTT): 조직 추출액과 혈장과 칼슘을 가한 후 혈액 응고 될 때까지의 시간을 의미하며 정상치는 10~14sec이다. 중증의 간질환시 혈액응고인자 Ⅰ(fibrinogen), Ⅱ(prothrombin), Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ의 합성 능력이 저하되어 지혈이 잘 되지 않고 출혈시간이 길어진다. 지연되는 경우는 간질환이 있거나 비타민K 결핍 또는 항응고제 투여에 의해서다. 프로트롬빈 타임이 지연되는 간장 질환자에게는 술 후 출혈을 예방하기 위해 수술 하루 전부터 비타민 K를 술 전 투여해야 한다.
(11) α-Fetoprotein: 정상 범위는20ng/㎖ 이하이다. 증가하는 경우는 간암, 간경화증 등이며 바이러스성 간염 환자에게서도 다소 증가할 수 있다.
E. 간장 질환자의 치과치료
간 장애 환자에게 간장에서 대사를 받는 약물을 사용하면 약동학적 변수에 복잡한 영향을 미치므로 약물선택 시에 각별히 주의해야 한다.
즉 간장은 약물대사과정에서 가장 중요한 역할을 담당하는 기관이므로 간 기능에 장애가 있을 시에는 약물의 대사능력이 떨어질 것이다. 특히 간의 마이크로솜 내에 존재하는 효소의 작용에 의해서 많은 약물의 분해가 이루어진다.
고혈압 약인 propranolol, diltiazem, 소염진통제중의 하나인 propoxyphene, 국소마취제 lidocaine, 삼환계 항 우울약인 amitriptylin이나 nortriptyline, 마약성 진통제 morphine과 같은 약물들의 대사능률은 약물이 효소 계에 전달되는 속도와 간 혈류에 비례한다.
특히 간경변증에서와 같이 간 혈류량이 적을 때에 이들 약물의 대사는 혈류량에 비례하여 저하되므로 간장 질환자에게 이와 같은 약물을 사용할 때는 용량을 줄이고 투여간격을 넓혀야 한다.
또한 기관지확장제인 theophylline이나 항생물질인 chloramphenicol 또는 해열진통제인 아세트아미노펜 등과 같이 단순히 간 고유의 대사효소능력에 의존되는 약물은 특히 급성간염 환자에게서 대사가 저하되어 독작용을 나타내므로 사용금기이다.
그리고 항 전간제인 phenytoin(디란틴), 진정제 diazepam(바리움), 경구용 혈당강하제인 tolbutamide, 신경안정제 chlorpromazine, 항생물질 clindamycin, 메트로니다졸, 말라리아약 quinidine, 항응고제 warfarin 등과 같이 고유대사효소 능력의존 및 혈장유리 약물농도에 의존되는 약물은 특히 활동성 만성간염환자에서 대사가 저해된다.
단백결합율 감소 역시 간장 질환자들에게서 약물의 부작용이나 독작용을 나타내는 중요한 원인이다.
간장 장애로 인해서 간장에서 albumin의 합성이 감소됨으로써 약물을 수용하는 단백질인 알부민에 의한 결합율이 감소된다.
그 결과 유리형 약물 농도가 증가함으로써 약물의 활성이 높아져 약효가 증폭하게 된다.
그러므로 혈장단백질과의 결합력이 높은 아스피린이나 경구용 혈당강하제, 또는 설폰아마이드류 같은 화학요법제 등은 통상적인 용량으로도 간장 질환자에게서 부작용의 발현율이 높아질 수 있다.
간이나 담낭질환 또는 이로 인한 간성혼수나 식도정맥류 출혈 등의 합병증이 있는 환자에게 사용가능한 항생제는 Ampicillin, Cephalosporin(Cefuroxime Axetil이나 Cefpodoxime Proxetil, Cefixime 등), 뉴 퀴놀론 계의 Ciprofloxacin등이다.
항생물질 중 특히 간에서 대사되고 담즙을 통해 배설되는 에리스로마이신이나 독시사이클린, 클로람페니콜 등은 간 기능 저하환자에게는 금기이다.
위산분비 억제제(H₂receptor 차단제) 중 시메티딘도 간독성을 야기할 수 있으므로 간기능 저하 환자에게 사용하면 안된다.
간 기능장애 환자에게 비교적 안전하다고 간주되는 비 스테로이드성 소염진통제는 프로피온산 유도약물(이부프로펜· 나프록센· 플루비프로펜· 페노프로펜· 프라노프로펜· 케토프로펜)이나 메페남산이다.
트라마돌이나 모르핀같은 진통제는 간에서 주로 대사되므로 간장 질환이 있는 환자나 간기능 저하환자에게 금기이다. 아세트아미노펜을 장기적으로 사용하는 경우도 간에 독성을 나타내 간 괴사를 야기할 수 있다.
그리고 약물투여 시 경구투여에 의해서 흡수된 약물이 체순환에 도달하기 전에 먼저 간을 통과하며 이때 간에서 약물대사 효소의 작용에 의한 대사를 받게 되는데 이 현상을 초회 통과효과(first-pass effect or metabolism)라고 한다.
또한 간장 장애가 있을 때 간장에서 대사되는 대부분의 약물은 초회 통과효과의 감소로 생체이용률(bioavailability)이 증가된다.
이러한 간장 질환자에게 안전역이 좁은 약물을 투여하면 약물부작용이 커지게 된다. 그러므로 간 장애 환자에게는 가능한 한 안전역이 넓은 약물을 사용하도록 유의해야 한다.
