C. 간 이식 

1) 간 이식 과정과 술 후 관리
간은 생명을 유지하는데 필수적인 장기로 특히 그 기능이 복잡하고 다양하여 아직까지 그 기능을 대신할 수 있는 인공장비가 없다. 따라서 말기 간부전환자의 유일한 치료방법은 다른 사람의 건강한 간을 이식받는 것이다.

간이식수술이란 본래의 뜻은 간을 모두 제거하고 건강한 다른 사람의 간을 이식하는 외과적인 수술을 일컬어 왔다. 그러나 근래에는 부분적인 간 이식도 많이 시행된다. 

간이식수술은 1963년에 미국의 Colorado 대학에서 ‘Dr Starzl’에 의하여 시작되었으며, 국내에서는 1988년 처음으로 시도되었다.

그리고 이제는 간이식수술이 말기 간부전 환자에 대한 완전히 확립된 하나의 치료법으로 자리 잡게 되었다.

최근에는 살아 있는 다른 사람의 간 일부를 떼어내 환자에게 이식하는 ‘생체 부분간이식’이 간 질환자에게 새로운 희망을 주는 치료법으로 떠오르고 있다. 주로 가족이나 친 인척간에 간을 주고받기가 이루어지고 있어 ‘사랑’이 ‘운명’을 바꾸고 있는 것이다.

간은 좌 엽과 우 엽으로 나눠져 있는데 한 쪽 간이 없으면 나머지 간이 자라나서 좌우 엽으로 나누어진다. 이 때문에 간의 일부분을 떼어내도 몸에 이상이 오지 않다. 좌 엽은 전체 간의 30~40% 크기이고 우 엽은 60~70% 크기여서 제공자는 그 크기가 상대적으로 작은 좌 엽을 떼 주는 것이 ‘불문율’이었다.

제공자의 입장에서 보면 그 크기가 큰 우 엽이 남아있어야만 안전하리라고 여겨왔기 때문이다.

그러나 최근 우 엽을 떼어 주어도 제공자의 안전에 큰 문제가 없다는 사실이 입증되면서 우 엽 이식 수술도 늘고 있으며 제공자의 체구가 수혜자보다 덩치가 크고 간의 크기도 클수록 성공률이 높아진다. 

간이식수술에 걸리는 시간은 대략 9~15시간이며 제공자가 좌 엽을 떼어 줄 때는 수술 후 2주, 우 엽일 경우 3주 정도 입원하고 퇴원 후 1주 만 지나면 정상생활이 가능하다.

이식 후 이식간은 수혜자 자신의 장기가 아니므로 면역세포의 공격으로 거부 반응이 생기게 된다. 우리 몸의 면역체계는 자신의 것이 아니라고 생각되는 외부물질이나 세균, 바이러스와 같은 이물질이 침입했을 때 공격하여 이를 제거함으로써 우리 몸을 방어하려고 한다.

그러나 이식된 장기가 우리 몸에 꼭 필요한 것임에도 불구하고 우리 몸의 면역체계는 이식된 장기를 외부물질로 인식하고 공격하여 제거하려 한다. 이렇게 우리 몸의 면역체계가 이식된 장기를 제거하려는 공격반응을 거부반응이라고 부른다.

거부반응을 예방하기 위해 면역억제제가 투여되며 이러한 면역억제제는 면역체계가 이식된 장기를 공격하지 못하도록 보호한다. 이를 예방하기 위해 간 이식 후 평생토록 면역억제제를 복용하게 된다.

즉 간이식 환자에게 사용되는 약물요법은 거부반응을 예방하기 위한 면역억제요법이 기본이며 면역억제제의 장기적인 사용에 따라 면역력의 저하로 발생될 수 있는 감염을 효과적으로 예방하면서 이식된 장기의 기능도 잘 유지시켜야 된다.

최근 OKT3, FK506 등 새로운 면역억제제의 출현과 UW액의 개발 등 이식기술 발전에 힘입어 수술 후 1년 생존율이 70~75%, 5년 생존율 65~70%라는 좋은 결과를 보여주고 있다.

면역억제제의 종류는 병원마다 차이가 있으나, 일반적으로 이식 초기에는 스테로이드와 타크로리무스(Tacrolimus) 또는 사이클로스포린(Cyclosporine)의 병합 요법을 사용하며, 보조면역억제제(MMF, Sirolimus 등)를 추가할 수 있다.

Cyclosporine의 도입 후 이식 성적이 향상 되었지만 간이식환자는 수술 후에 나타나는 혈동역학적 변화, 이식수기, 면역억제제의 사용 및 장기에 대한 거부반응, ‘Primary graft non-function’의 위험 등으로 극도의 스트레스 상황을 겪게 된다.

특히 간이식술 후 3주에서 3개월까지는 담도계의 합병증, 급성거부반응, 간염 등 바이러스성 감염 및 고혈압과 같은 합병증이 발생할 수 있다. 그러므로 이식 초기에는 면역억제제의 농도를 높게 유지하고 점차 농도를 낮추게 된다.

복용량은 혈중 농도에 따라 달라지며 동일한 농도를 유지하기 위해 복용량은 개인마다 차이가 있을 수 있다.

신장이나 간이식 후 주로 사용되는 면역억제제는 부신피질호르몬과 항 임파글로불린 제제나 항 T세포항체 등과 같은 항 임피구항체 들이 있다.

그 종류로는 1)산디문 뉴오랄 연질캡슐이나 현탁액[사이크로스포린; Cyclosporin A(CSA)], 2)프로그랍[타클로라이무스; Taclolimus(FK506)], 3)이뮤란[아자치오프린; Azathioprine(AZA)], 4)피디[프레드니솔론; Methylprednisolone(부신피질호르몬제)], 5)유니셉트[마이코페놀레이트; Mycophenolate mofetil]등이 있으며 수술 후 시간경과와 환자상태에 따라 용량은 달라지지만 일평생을 두고 사용하게 된다.

 

2) 간 이식 환자가 수술 후 지켜야 될 생활수칙
간 이식 환자의 평소 건강관리를 위해서는 개인위생이 무엇보다도 중요하다.

이는 면역억제의 정도에 따라 차이가 있다. 이식 초반에는 많은 사람이 모인 곳은 피하는 것이 좋고, 부득이하게 많은 사람이 모인 곳에 참석해야 될 경우 마스크를 착용하는 것이 좋다.

구강은 전신 세균감염의 제 1차 통로가 되므로 구강위생에 가장 신경을 써야 하며 충치나 잇몸질환 등이 생기지 않도록 치과의원을 정기적으로 방문하도록 한다.

건강한 사람에서는 간과해도 될 정도의 잇몸출혈이나 치은염, 구내염등도 반드시 치과의원에 가서 상담하고 치료받도록 해야 한다.

외출 후 귀가 시 반드시 비누를 이용하여 손을 씻고 독감 등에 대한 예방접종도 미리 받는 것이 좋다.

운동은 본인의 근력이 뒷받침 된다면 일반인과 동일하게 할 수 있다. 다만 이식 후 초반에는 가벼운 유산소 운동이 좋으며, 복근에 힘이 들어가는 운동은 삼가는 것이 좋다.

간의 회복에 좋은 특별한 식이요법은 없다. 적절히 영양이 안배된 일반식사면 충분하다. 한약, 민간요법, 건강보조 식품 등 성분이 검증되지 않은 약제의 경우 독성으로 인해 간 장애를 유발할 수 있으므로, 복용하지 않는 것이 좋다.

술은 간을 손상시킬 수 있으므로 금주가 권고된다. 면역억제제로 인해 당뇨나 고지혈증이 나타날 수도 있다. 프레드니솔론과 같은 일부 약제는 식욕을 증가시켜 과도한 체중의 증가로 대사증후군이 발생하므로 적절한 체중을 유지하는 것이 바람직하다.

3) 간 이식 환자의 치과관리
간 이식을 앞둔 환자에게 건강한 구강상태는 매우 중요하다. 특히 치주질환이나 염증성 요인은 수술 전에 완벽한 사전 치과치료가 이루어져만 한다.

구강 내 세균이나 진균 감염은 간이식 전, 후 전신으로 확산되어 심각한 상황을 초래할 가능성이 있다. 그러므로 간 이식 환자에게 치아우식증이나 치주질환의 사전관리에 의한 구강감염의 예방은 모든 감염예방의 기본이 된다.

간 이식 후 면역억제제를 투여받는 환자들이 치과수술을 받는 경우에는 수술 전후에 니스타틴 현탁액과 클로로헥시딘 용액을 교대로 사용하여 가글함으로써 곰팡이 균과 세균으로 인한 감염을 철저히 예방하도록 해야 한다.

사용법은 잠잘 때를 제외하고는 니스타틴 현탁액(노란색)과 클로로헥시딘가글액(연분홍색)을 2시간 간격으로 번갈아 10~15cc씩 2~3분간 입 안에 머금고 있다가 뱉는 것이다. 이 과정을 1일 7회 이상반복 시행하도록 한다.

특히 수술 전, 후의 적절한 항생물질의 병용도 감염방지에 중요하다.
면역억제제중 Cyclosporin과 같은 일부 약제는 치육증식(Gingival hyperplasia)을 유발하는 경우가 있다.