치과의원 3곳, 의원 8개, 한의원 6개소 포함
비급여 급여청구, 미실시 또는 무자격자 진료비 청구등
보건복지부(장관 조규홍)가 10월 22일(화)부터 6개월간 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 명단을 공개했다. 전체 거짓청구로 공표된 요양기관은 17개 기관으로 의원 8개소, 치과의원 3개소, 한의원 6개소이다.
명단공표는 매년 2회(상․하반기)에 걸쳐 실시하고 있으며 ’23. 9월부터 ’24. 2월 말까지 거짓청구로 업무정지 또는 과징금 행정처분을 받은 요양기관 중 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 결정된 17개 기관이 그 대상이다. 이번 명단공개 대상에 치과의원이 3곳 포함되어 있어 개원가의 주의가 요구된다.
이들 치과의원 3곳의 위반내용은 ‘비급여대상을 진료하고 요양급여비용 이중청구, 미실시 의료행위를 요양급여비용으로 청구한 경우, 무자격자가 실시한 진료비 거짓청구, 내원일수 거짓청구’등의 항목으로 각각 업무정지 163일(폐업), 78일, 58일의 처분을 받았다.
복지부가 공개한 대표적인 의료행위 거짓청구 사례는 A요양기관이 실제 약제를 투여하지 않았음에도 진료기록부에 거짓으로 기록하고 약제비 등을 요양급여비용으로 36개월간 총 2,894만 원의 요양급여비용을 청구한 사례다. 부당이득을 취한 A요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 64일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발했다.
또한 B요양기관은 방사선단순영상촬영시 실제 촬영한 횟수보다 증량하여 25개월간 총 2,622만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당 이득을 취해, B요양기관에 대해 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 35일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치했다고 밝혔다.
공표 대상 요양기관은 「국민건강보험법」 제100조에 따라 요양급여비용을 거짓 청구하여 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관을 대상으로 건강보험공표심의위원회의 심의를 거쳐 결정한다. 건강보험공표심의위원회는 의료계, 소비자단체, 언론인, 변호사, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건복지부 총 9명으로 구성되어 있다. 대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명 기회를 부여하고, 진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 최종 확정한다. 공표는 「국민건강보험법 시행령」 제72조에 따른 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명·면허번호, 위반행위, 행정처분 내용이 된다.
이번에 공표된 해당 요양기관은 2024년 10월 22일(화)부터 2025년 4월 21일(월)까지 6개월 동안 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․특별자치시․도와 시․군․구 및 보건소 누리집에 공고된다.
보건복지부 이중규 건강보험정책국장은 “건강보험 거짓청구 요양기관의 명단을 공표하여 거짓청구에 대한 근절 및 경각심을 제고하고 건강보험재정 누수 방지에 기여할 수 있도록 노력하겠다”고 전했다.
한편 복지부의 공표 제도 시행(2010년 2월) 이후 현재까지 거짓청구 요양기관으로 공표한 기관은 총 517개소로 이중 병원 13, 요양병원 14, 의원 254, 치과의원 45, 한방병원 11, 한의원 162, 약국 18 등이다. 특히 치과의 경우, 주요 위반사례는 비급여대상 급여 이중청구와 무자격자 실시 진료비 청구, 내원일수 거짓 청구 등으로 나타나 개원가의 급여청구 업무시 정확하게 처리하고 점검하는 과정이 필요해 보인다.
