부분틀니를 건강보험 자격으로 등록 후 4단계까지 청구하고 5단계 진행 후 청구하려고 보니 의료급여로 자격이 변동된 것을 확인했다. 의료급여 대상자로 틀니 신청 및 등록을 따로 해야 하는지, 이전 건강보험 자격으로 진행한 청구를 환수해야 하는지 궁금하다.
건강보험에서 의료급여, 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변동되더라도 별도의 신청 및 등록 절차는 필요하지 않다. 건강보험에서 의료급여로 자격변동 시 건강보험 노인틀니 이력 내용이 행복 e음으로 자동 전송되며, 보장기관에서 연계등록처리 된다. 자격변동 정보가 처리되는 시간은 7~10일 정도 소요되는데 만약 등록 정보가 자동생성돼 있지 않다면 관할 시군구 의료급여 담당자에게 연락해 빠르게 처리되도록 한다. 그리고 틀니는 단계별로 청구하므로 건강보험 자격 당시 진료받은 치료단계에 대해서는 건강보험으로, 의료급여 당시 진료받은 치료단계는 의료급여로 청구하면 된다.
☞이러한 자격변동이나 의료급여 환자들이 내원하면, 별도의 절차 및 서식, 승인이 필요한 경우가 있으므로 관할 시군구청 기초생활보장과 관련 부서의 직통 전화번호를 알고 있으면 도움이 된다.
80세 어르신의 완전틀니 진료가 2단계까지 청구된 상황이다. 그런데 다른 질환으로 병원에 입원해야 하기에 틀니 진료를 중단하고 현재 미완성 상태이기에 환불을 해달라고 보호자가 요구하는데 어떻게 처리해야 할까?
틀니 제작은 단계별 진료가 이뤄지도록 정해져 있기 때문에 각 단계마다 진료비가 산정된다. 단계별 진료 시 본인부담금 수납 및 청구가 원칙이지만 틀니는 환자 본인보다 보호자가 수납하는 경우가 많아 진료 전 단계에서 틀니 비용을 선납하는 것이 관행적으로 이뤄지기도 한다.
그렇기에 전체 진료비가 선납돼 있는 경우라면 1, 2단계를 제외한 나머지 비용만 환불 처리하고, 그렇지 않다면 진료가 이뤄졌던 1, 2단계 청구 비용에 관해서는 환불하지 않아도 된다. 진료 중 환자 개인사정으로 틀니 제작이 중단된다면 시술한 비용까지는 청구가 가능하다.
#42 43 CR. Clasp 유지형 금속상 부분틀니 장착을 위해 1, 2단계까지 진행했다. #42 43 치아 상태가 좋지 않아 결국 발치를 하게 돼 완전틀니를 해야 하는 상황이다. 부분틀니에서 완전틀니로 변경할 수 있는가?
물론 가능하다. 우선 이미 진행한 부분틀니 1, 2단계 청구는 실직적으로 진행한 부분이기에 별도의 환수 조치나 정정이 필요없다. 틀니 종류를 변경하면 틀니 등록번호도 변경된다. 기존 부분틀니 등록번호와 다른 새롭게 시작하는 완전틀니 등록번호를 부여받아 관리돼야 하므로 신규등록 절차를 밟는다.
이렇게 신청 및 등록절차가 완료되면 완전틀니 1단계부터 청구를 하면 된다.
앞 사례들의 공통점은 틀니가 진료단계별 묶음 수가제로 각 단계마다 진료비가 산정되는 것을 이해하는 것이다. 특히 틀니는 1단계를 제외한 전 단계가 기공소와 협력으로 이뤄지는 부분이므로 단계가 진행될 때마다 기공료가 발생되기에 환불요청을 받는 것은 더 부담스럽게 느껴진다. 하지만 틀니 보험진료의 특성을 이해하고, 환자와 보호자에게 이런 상황을 잘 설명해 동의를 구하면서 원만하게 해결해야 한다.
☞ 틀니 보험청구에서 가장 어려운 것은 예측하지 못한 상황에서의 처리다. 그럴 때마다 공단과 심평원에 연락해 무수한 확인 과정을 거친다. 그러면서 터득한 것은 어려운 일이 아니라 생소한 일이었고 안내문과 서식만 잘 살펴보아도 당황하지 않고 해결할 수 있는 것들이 많다는 것이다. 변경, 해지, 취소의 개념만 제대로 알고 있어도 쉽게 풀어나갈 수가 있다.
