E. 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)
염증성 장질환인 ‘궤양성대장염(ulcerative colitis, UC)’과 ‘크론병(Crohn’s disease, CD)’ 중 궤양성대장염(Ulcerative Colitis; UC)의 중증도 정도에는 임상적 중증도와 내시경적 중증도가 있다. 임상적 중증도로 가장 많이 이용되는 것은 ‘Truelove and Witts’에 의해 제안된 궤양성대장염 분류기준이다. 즉 ‘Truelove and Witts’ Score for Clinical Severity of Ulcerative Colitis’ 분류기준에 따라 관해(remission), 경도(mild), 중등도(moderate), 중증(severe), 그리고 전격성(fulminant)으로 나누어진다.
1) 관해(remission)
관해는 증상이 완전히 호전되고(혈변이 없고, 배변 횟수가 하루 3회 이하), 내시경검사에서 점막이 정상, 혹은 치유된 경우로 정의한다. 하지만 실제 임상에서 관해는 배변 횟수가 하루에 3회 이하이고, 혈변이 없고, 대변절박증이 없는 경우로 정의한다. 경도는 하루 배변 횟수가 4회 이하이고 혈변이 간헐적으로 소량 있으며, 전신증상(발열, 빈맥, 빈혈, ESR 상승)이 모두 없는 경우이다.
중등도는 하루 4회 이상의 배변과 혈변, 그리고 경미한 전신 증상이 있는 경우이다. 중증은 하루 6회 이상의 설사와 육안적인 혈변을 항상 동반하며, 4가지 전신증상 중 발열과 빈맥 중 하나를 반드시 포함하여 항목의 2개 이상을 만족하는 경우이다. 전격성은 중증 기준을 만족하고, 하루 15회 이상의 설사, 지속적인 출혈, 수혈이 필요한 정도의 빈혈, 38.0℃ 이상의 고열, 백혈구증가, 심한 복통과 복부압통을 동반한 경우이다.
2) 약물요법
IBD 치료의 목표는 증상과 점막의 염증을 호전시켜 관해를 유도, 유지하여 환자의 삶의 질을 높이는 것이다. 주된 치료법인 5-ASA(아사콜, 펜타사 좌약이나 서방정 등)에 반응하지 않는 환자는 스테로이드제를 사용하도록 한다. 이러한 약물요법으로도 의존적이거나 반응이 충분치 않는 환자는 면역조절제(azathioprine, 6-mercaptopurine)를 투여하고 이후에도 치료반응이 없다면 anti-TNF제나 수술을 고려한다. 전신 스테로이드제 혹은 면역조절제(azathioprine, 6-mercaptopurine 등)를 사용하여도 치료에 실패하거나 재발한 경우 anti-TNF제가 효과적이며 수술을 고려할 수도 있다.
(1) ‘5-aminosalisylic acid’(5-ASA):
대표적 1차적 치료제로 5-ASA(5-amino-salicylic acid)가 가장 우선적으로 투여되는 약제이다. 경~중등도 궤양성대장염(Active Ulcerative colitis) 가장 중요한 치료제로 경구용 또는 좌약 등 5-ASA를 선택하며 염증부위에 상관없이 초기에 투여한다. 1차 약제에 반응이 없거나 치료에 실패할 경우 2차적으로 생물학제제(anti-TNF제 등)를 사용할 수 있다. 5-ASA의 상품명으로는 ‘콜라잘’, ‘아사콜’, ‘살로팔크’, ‘펜타사’ 정이나 좌약들이 있으며 치료효과의 판정을 위해 투여시작 4~8주 후 반응평가를 시행하도록 한다.
(2) ‘Natalizumab(제품명: 티사브리 주, Tysabri®)’:
일종의 Anti-integrin제로 α4 소단위체(subunit) integrin을 차단하는 IgG4 인간화 재조합 단클론항체로 2004년 미 FDA에서 백혈구의 장내이동을 차단하는 최초의 치료 약제로 승인받았으나 진행성 다병소성백질뇌증(progressive multifocal leukoencephalopathy, PML) 발생으로 시판이 중지되었다. 그 후 2008년 미 FDA는 크론병에 승인한 바 있으나 국내에는 다발성 경화증(multiple sclerosis)에만 승인되었다.
(3) ‘Vedolizumab(베돌리주맙, 제품명: 킨텔레스 주, Kyteles®)’:
최근에 개발된 Vedolizumab은 2014년 미 FDA와 2015년 국내에서 ‘TNF-α 억제제 치료에 반응을 나타내지 않거나, 반응이 없어지거나 내약성이 없는 성인 환자에서 중등도에서부터 중증(重症)의 활성 궤양성대장염 및 활성 크론병의 치료에 승인되었다.
Vedolizumab은 α4β7-integrin에 대한 IgG1 인간화 단클론항체로 gut-trophic α4β7 heterodimer integrin(lymphocyte Peyer’s patch adhesion molecule 1, LPAM-1)에 특이적인 길항작용을 통하여 α4β7이 MAdCAM-1 및 fibronectin에 결합하는 것을 억제하지만 VCAM -1에 결합하는 것은 억제하지 않는다.
F. 변비(Constipation)
a) 변비의 정의
변비는 배변이 어려운 경우를 통칭한다. 배변장애가 나타나는 경우는 우선 대변을 형성할 수 있는 식이의 양이 적은 경우이고, 둘째, 대장운동이 저하되는 경우인데 이는 노인이나 당뇨병 환자에서 자율신경의 장애나 운동부족 등으로 올 수 있다. 셋째는 직장항문의 배변기구가 정상적으로 작동되지 않아서 배변을 못하는 경우인데 배변 시 항문이 잘 열리지 않는 상태일 때 나타난다. 이러한 경우는 배변 습관의 잘못이나 직장루(直腸漏), 직장 내 탈항(脫肛) 등의 원인으로 직장-항문 부위가 막혀서 발생 할 수 있다.
변비가 과민성 장증후군(irritable bowel syndrome)이 원인이 되어 발병하는 경우는 대장운동이 감소되어 대장 통과시간이 길어져 유발된다(slow transit). 그리고 배변 시 외항문 괄약근과 치골 직장근이 이완되지 않고 역행적으로 수축되어 출구가 폐쇄되어 나타나는 경우(outlet obstruction)에는 서행성과 출구폐쇄형이 함께 발현한다.
그 외에도 당뇨, 갑상선기능 저하증 같은 내분비질환으로 인하여 변비가 발생하는 예도 있으며 특히 대장암의 경우 대장이나 직장부위의 협착 같은 기질적 장애에 의해 나타나는 경우가 많다.
