3. 뇌졸중이나 혈전증의 예방 및 치료약물

 

④ Clopidogrel 75㎎(플라빅스; PLAVIX 정)

‘Clopidogrel’은 adenosine diphosphate(ADP)-induced platelet aggregation에 대한 선택적인 저해효과를 나타내어 항 혈소판 효과를 발휘한다.

‘Clopidogrel’은 2세대 ‘thienopyridine’계 약제로 P2Y12 수용체에 대한 비가역적 차단제이다. 이 약제는 P2Y12 수용체와 단단한 공유결합을 하기 때문에 ADP가 수용체에 결합하는 것을 방해하고 수용체와 비가역적으로 결합해 있기 때문에 혈소판의 수명이 다해서 파괴될 때까지 효과가 계속 나타나며, 골수에서 새로운 혈소판이 나와야 비로소 그 작용이 역전된다. 이 약제는 체내에서 두 단계의 cytochrome P450 의존적인 대사 과정을 거쳐 활성형 대사체로 변화되어야 약물효과가 나타나기 때문에 CYP2C19과 같은 유전자의 다형성에 의해 영향을 받아 약물상호작용을 일으킬 가능성이 있다. 또한 효과가 중등도이고 개인 간 효과의 차이가 매우 다양하게 나타나며 작용이 늦게 시작된다는 한계가 있다.

 

 

그러한 한계에도 불구하고 Clopidogrel은 Ticlopidine보다 부작용이 적고 저 용량의 아스피린에 비해 위험도가 감소된 비교적 안전한 약이다. 주 효능효과는 뇌졸중, 불안정성 협심증, 심근경색, 말초동맥성 질환이나 동맥경화증의 개선이다. 관상동맥 질환이나 정맥울혈성 궤양에도 효과를 나타낸다.

보통 75㎎ 제제를 1일 1회 투여한다. 급성관상동맥질환에는 초 회량 300㎎, 유지량 1일 75㎎으로 하되 저 용량의 아스피린 제제와 병용하도록 한다. 위장관 출혈이나 비 출혈, 자반병, 혈종, 혈뇨, 안구내출혈, 두개내출혈, 호중구 감소증, 복통, 소화불량, 발진 등의 부작용을 보인다.

● Clopidogrel 사용 환자에게 관혈적 치과수술을 시행할 때는 최소한 수술 7일 전에 이 약물의 복용을 중단해야 원활한 술 후 지혈효과를 얻을 수 있다.

약물상호작용으로 보통의 소염진통제(NSAIDs)와 병용하면 혈압을 높이고 위장장애나 출혈성 경향이 더욱 심해지므로 치과수술 전, 후에 이와 병용되지 않도록 약물처방에 주의한다. 항전간제인 디란틴(phenytoin)이나 혈당강하제인 tolbutamide는 Clopidogrel의 대사를 저해하여 체내에 축적되게 함으로써 약물독성을 상승시키므로 병용금기이다.

 

⑤ Prasugrel [프라수그렐, (에피언트 정, Effient®)등]

‘Prasugrel’은 3세대 ‘thienopyridine’계열의 약제로 P2Y12 수용체에 대한 비가역적 차단제이다. 이 제제는 clopidogrel과 마찬가지로 간의 CYP450을 통해 대사되어 활성을 나타내지만 clopidogrel과는 달리 복잡한 대사과정을 거치지 않고 한 단계의 CYP에 의존적인 대사과정을 거치기 때문에 상대적으로 빠르고 강력한 혈소판 억제효과가 나타난다. 혈소판의 50%가 억제되는 시간을 약효가 나타나는 기준으로 했을 때 clopidogrel은 복용 후 2시간이 걸리는 반면 prasugrel은 불과 30분 정도면 약효가 발현한다. 또한 이 약제는 CYP2C19에 의한 대사과정을 거치지 않아 CYP2C19 유전자 변이에 의한 약물 저항성도 낮은 것으로 알려져 있다. 하지만 P2Y12 ADP 수용체와 비가역적으로 결합하므로 약물을 중단하더라도 혈소판 응집능이 회복되기까지 7일 정도가 지나야 하는 단점이 있다.

 

⑥ Ticagrelor [티카그렐로. (브릴린타 정, Brilinta®)]

‘Ticagrelor’는 ‘triazolopyrimidine’계의 약제이며 경구용 P2Y12 수용체 차단제이다. 따라서 P2Y12 수용체에 결합하면 수용체가 활성화되어 단백질 모양이 변하고, 혈소판 안으로 신호가 전해지면 혈소판 안의 내용물이 방출되어 혈소판이 활성화된다. P2Y12 수용체의 억제정도는 clopidogrel 50%, prasugrel 70%인데 반해 ticagrelor는 그보다 억제비율이 훨씬 향상된 95% 이상이다.

복용 후 하루가 지나면 P2Y12 수용체를 차단하여 효과를 나타내게 되는데 (체내에서 대사된 후에 효과를 나타내는 prodrug이 아니고) 혈소판의 P2Y12 수용체에 직접 결합하여 혈소판응집을 억제하므로 항혈소판 효과가 강력하고 개인 간 반응차이가 적다. 또한 P2Y12 수용체와 가역적인 결합을 하므로 약제 투여 중단 후 혈소판 응집능이 회복될 때까지 필요한 시간이 상대적으로 짧은(72시간) 것이 특징이다.

 

⑦ 혈전용해제(Thrombolytics)

혈전용해제는 1980년대부터 동맥 내 혈전용해 치료에 사용하였고 1995년 뇌경색 발생 후 3시간 이내에 ‘recombinant tissue plasminogen activator’(rTPA, alteplase)를 정맥 투여하여 뇌경색을 호전시킴으로써 임상적으로 효과가 입증되었다.

현재 급성 심근경색증과 심부정맥혈전증, 폐동맥 혈전·색전증 등에 사용하고 있다. 혈전용해제의 한계는 많은 수의 환자에서 치료가 가능한 시간 내에 치료를 받아야 하고, 또한 적절한 시간 내에 혈전용해 치료를 시행하여도 모든 환자에서 성공적인 재 관류가 가능하지 않다는 점과 혈전용해제에 의한 출혈성 합병증의 발생위험이 있다는 점 등이다.

 

1. Streptokinase

‘Streptokinase’는 1933년 발견된 이래 임상에 처음 사용된 혈전용해제로서 plasminogen과 결합하여 활성화인자 복 합체를 형성한 후 plasminogen을 plasmin으로 활성화시킨다. 이 반응은 비특이적이어서 혈전에 있는 plasminogen 뿐만 아니라 전신의 plasminogen을 활성화 시켜 전신적 fibrinolysis를 일으킬 수 있다. 현재 급성 심근경색증, 급성 기저정맥혈전증, 급성 폐색전증, 동정맥 단락의 응괴용해 등에 적용하고 있다.

 

 

2. Urokinase

‘Urokinase’는 폐기되는 소변을 수거하여 추출하던 혈전용해제인데 국내 최초로 1974년부터 녹십자에서 생산하기 시작했다. Urokinase는 신세뇨관에서 생성되는 효소로 plasminogen을 직접 활성화시켜 plasmin이 되게 하여 전신적 fibrinolysis를 일으키는 비 면역원성 혈전용해제이다. 현재 뇌혈전증, 즉 뇌경색(증상발현 후 5일 이내로서 컴퓨터단층촬영 결과 출혈이 나타나지 않을 때)이나 말초 동, 정맥폐색증, 급성심근경색 및 폐색전증에 대한 혈전용해 목적으로 사용되고 있다.

 

3. Alteplase(recombinant tissue-type plasminogen activtor, rt-PA)

‘Alteplase’는 생물학적 혈전용해제로써 혈관내피세포에서 분비되어 생체 내에서 혈전형성을 방지하는 ‘조직형 plasminogen 활성제(tissuetype plasminogen activtor, t-PA)’를 유전자 재조합한 약제이다. 이 제제는 인체에서 자연적으로 생성되는 효소로 fibrin을 용해하는 plasmin을 만들기 위해 필요한 plasminogen을 활성화시키는 작용기전을 보유하는 물질인데 유전공학을 이용한 DNA 기술을 활용, 대량생산에 성공하였다. Alteplase는 1982년 개발된 후 1987년 급성 심근경색증 치료용으로 처음 승인되었다. 이후 급성폐색전증 및 급성 허혈성뇌졸중 치료제로도 추가 승인되었다. 현재 임상에서 급성심근경색증, 급성폐색전증 및 급성허혈뇌졸중(증상발현 후 4.5시간 이내)에 유효한 혈전용해제로 사용되고 있다.