김영진 박사
1) 혈전증(血栓症; Thrombosis)과 색전증(塞栓症; Embolism)
1. 혈전증과 색전증의 원인과 증상
혈전증(thrombosis)은 혈관 벽이 좁아진 곳에 혈전(blood clot, thrombus)이 형성되어 혈액의 흐름을 방해하여 나타나는 증상이고 색전증(embolism)은 그렇게 생긴 혈전이 떨어져 나와 이동하다가 다른 장소의 혈관을 막아 혈액의 흐름이 중단되어 나타나는 증상이다. 혈관 내에 혈전이 생성되면 혈류를 방해하는 혈전증(Thrombosis)이 나타나고 이러한 혈전이 혈류를 따라 이동하다가 동맥이나 정맥 같은 혈관을 막게 되면 색전증(Embolism)이 발생한다.
또한 혈전·색전증(thrombo-embolism)은 혈전증과 색전증이 함께 발생하여 나타나는 증상이다. 주로 혈전증은 혈액조성(고 응집성), 혈관벽 문제(내피세포 손상), 선천적 혈류문제(울혈)에 의해 발생하며 외상, 혈관 벽 손상, 감염 및 혈관분기의 거친 혈류 등에 의해서도 발생한다. 이때 ‘혈전제거술’이나 ‘스텐트 삽입술’ 등을 통해 혈관을 막고 있는 혈전을 제거하여 혈류를 빨리 정상화시켜야한다. 심재성 정맥혈전증(DVT; deep vein thrombosis)은 유전적 또는 후천적인 위험인자가 있지만 주로 혈류속도가 느린 부위인 장딴지정맥(심부정맥)에서 형성된 혈전이 떨어져 나와 이동하다가 폐동맥을 막으면서 폐색전증(PE; Pulmonary Embolism)을 일으킨다.
DVT의 50~60%는 폐색전증을 일으키는데 이에 의해 폐동맥이 막히면 그 부위에서 산소와 이산화탄소의 가스교환에 장애를 초래하여 산소결핍을 일으킨다. 아울러 심장에 과도한 부하가 걸려 심장기능이 저하되면 갑작스런 호흡곤란, 흉통, 저혈압, 청색증, 객혈, 기침 등을 유발한다.
급성 관상동맥증후군(Acute cronary syndrome, ACS)은 관상동맥에 형성된 동맥경화반(plaque)이 파열(rupture)되면서 발생한 급성심근허혈(myocardial ischemia)과 관련된 임상증상을 일컫는데 ST분절상승 심근경색증(ST elevation myocardial infarction, STEMI), ST분절비상승 심근경색증(non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI), 불안정성 협심증(unstable angina, UA) 등이 여기에 해당된다.
한편 만성 안정성협심증(chronic stable angina)은 관상동맥의 혈류장애로 인해 심근의 산소요구와 공급이 불균형을 이루면서 발생한다. 동맥경화반(Plaque)은 지질과 탐식세포, 임파구, 평활근 세포 등으로 구성되어 있어 한 염증세포가 다른 염증세포의 침윤을 유도하면서 각종 단백분해효소 및 싸이토카인(cytokine) 등을 분비한다.
이 물질들은 평활근세포에서 합성되는 결체조직의 양을 줄이고 기존의 결체조직까지 용해시켜 심장에 지속적인 문제점을 야기하는데 방치하면 결국에는 동맥경화반을 파열에 이르게 한다.
2. 혈전증과 색전증의 치료
불안정성 협심증(UA)의 치료는 크게 급성기 초기치료와 후기치료로 나누어지며 초기치료는 흉통조절(nitrates, β-blockers, calcium channel blockers 등), 혈전형성억제(aspirin, heparin, GP Ⅱb/Ⅲa 억제제 등)등의 약물치료 외에 필요한 경우에는 혈관조영술에 이은 경피적 관동맥 성형수술이나 관동맥 우회수술을 시행한다. 후기치료는 급성기가 지난 후에 죽상붕괴가 일어나지 않도록 하는 죽상종 안정화와 함께 동맥경화 위험인자의 조절 및 동맥경화 진행과정을 저해하는 ‘statin’등의 약물치료가 시행된다.
급성 관상동맥증후군(ACS; Acute cronary syndrome)의 치료중심은 혈전을 제거하거나 진행을 저지하는 것이며 이중 ST분절상승 심근경색증(STEMI)은 혈전이 관상동맥 내강을 막고 있는 상황이므로 혈전을 신속히 제거하거나 재관류 시키는 것이 심근손실을 방지하여 기능을 보존하고 사망률을 줄이는 방법이다. 재관류를 위한 방법으로 fibirinolysis와 동시에 경피적 관상동맥 중재시술(percutaneous coronary intervention, PCI)을 시행하거나 또는 관상동맥 우회술(coronary artery bypass graft, CABG) 방법이 있는데 이러한 수술은 심근으로의 혈행을 회복시켜 심근손상을 막기 위한 것이다.
말초동맥질환(Peripheral artery disease)은 관상동맥질환에 대응되는 용어로 관상동맥과 대동맥을 제외한 전신의 말초동맥 폐색질환(peripheral arterial occlusive disease, PAOD)을 의미하지만 실제로는 하지의 혈관질환, 특히 동맥경화성 하지동맥 폐색질환을 의미한다. PAOD는 동맥성 말초순환장애의 한 종류로 여러 원인에 의해 말초혈관 벽이 좁아지고 손, 발 등의 혈류가 악화되어 냉감, 저린감, 간헐성파행 등의 증상을 보이며 심한 경우 사지를 절단해야 하는 등 심각한 합병증을 동반 할 수 있는 질환이다.
이러한 경우의 치료는 다음과 같다.
■혈류속도가 느린 정맥이나 심방에서의 혈전발생은 울혈형성이 주된 발생기전으로, 응고경로(coagulation pathway)가 활성화되어 병적혈전(fibrin)을 형성함으로써 유발된다. 이러한 경우 항응고제(anticoagulants)로써 ‘heparin’이나 ‘warfarin’ 등을 사용하여 치료한다.
■혈류속도가 빠른 동맥에서는 죽상경화증의 미란(erosion)이나 죽상플라그(plaque)에 의해 유발되는 출혈성뇌졸중 등에서 혈관의 파열(rupture)로 혈관 벽에 손상이 일어나면 혈관 밖으로 용출된 혈소판이 활성화되어 빠른 속도로 혈전(platelet aggregation)을 형성함으로써 조직의 괴사를 야기한다. 이러한 경우가 발생하면 병적혈전에 의한 경우와는 다르게 혈전생성을 막기 위해 항혈소판제(antiplatelets)로써 ‘저용량aspirin’ 또는 ‘clopidogrel’ 등이 사용된다.
