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[덴탈MBA] 심평원·공단 자료제출요청건이 늘고 있다
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[덴탈MBA] 심평원·공단 자료제출요청건이 늘고 있다
  • 현미향 소장
  • 승인 2024.04.04 13:46
  • 댓글 0
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대치연의 보험 경영 솔루션

 

 

최근 국민건강보험공단과 심사평가원에서 자료 협조 공문을 받은 치과가 늘고있다.

공단에서 자료제출을 요청하는 사유는 요양급여비용의 치과재료 및 청구착오 여부 확인 등 이다.

제출 자료의 종류는 △진료비세부내역서 △본인부담금 수납대장 △임플란트 고정체(픽스쳐)거래명세서 △세금계산서 △지대주(어버트먼트)거래명세서 △세금계산서를 요구했다.

‘A’치과는 치조골 결손부 골이식술을 한 환자 건에 대하여, 건강보험심사평가원에 자료제출요청 공문을 받았다고 한다. 해당 환자 전체 진료기록부와 수술 전·후 X-ray, CT영상자료, 판독지 등 요청받은 자료를 해당 기일까지 제출해야한다. 사전준비가 미흡한 상황에 자료요청까지, 환자마다 2년 치 진료기록부를 준비하려니, 순탄치 않아 해당병원 대표원장님은 난처함을 호소했다.

자료제출 요청 대상 병원을 확인해본 결과, 대부분은 다른 치과 대비 고수가 또는 특정한 보험진료가 타 치과보다 일률적으로 많은 경우, 건강보험공단과 심사평가원의 조사대상이 되었다.

위의 사례들처럼 앞으로 치과를 대상으로 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 청구한 진료내역에 대하여 사실 관계를 확인하기 위한 자료제출 요청 건수는 계속적으로 늘어날 것으로 보여 진다.

남의 치과 이야기가 아니라 우리치과가 대상이 될 수 있기 때문에, 진료적인 행위는 물론이고, 진료기록부, 각종 명세서나 세금계산서 까지도 항상 염두 해두고 치과운영에 힘써야 한다. 대부분 치과의 경우, 문서관리는 담당직원이 하지만, 대표원장은 담당직원에게 수시로 보고받고, 놓치는 부분이 없는지 꼼꼼히 확인해야 한다. 그럼 관리해야 하는 몇 가지에 대하여 알아보자.

첫째로 진료기록부는 CC가 가장 중요하다. CC기록은 환자 접수 시 환자와 나눈 내용을 환자의 언어로 최대한 외곡 되지 않게 그대로 기입해야한다. CC를 기반으로 진료가 이루어지기 때문에 진료행위에 있어서 환자의 주된 호소인 CC가 진료기록부에서 가장 중요하다.

둘째로 방사선 촬영 및 구강포토로 근거자료를 남겨두자. 골이식한 상태를 촬영한 구강포토는 확실한 증빙자료가 될 것이며, 더불어 CT가 존재한다면 판독소견서를 반드시 기재하고 준비해야한다.

셋째로 사용한 재료의 구입단가와 신고단가가 일치해야 하며, 세금계산서와 거래명세표를 보관해야 한다. 구입단가보다 높게 신고한 경우 문제가 된다는 것을 명심하자

마지막으로 건강보험은 반드시 본인부담금 수납을 받았다는 것을 입증할 수 있어야한다. 반드시 상세수납에서 현금인지, 카드인지 구분해 주어야 한다. 자료요청은 진료내역을 토대로 사실관계를 조사하는 것이다. 건강보험은 진료하고 끝이 아니라 서류심사가 남아있다고 생각하고 진료한 내용을 입증할 수 있도록 위의 언급한 내용을 다시한번 숙지한다면 유비무환이 될 것이다.

 

 


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