기초치주치료를 반복하면서 임시 예후를 결정하고, 더 나아가서 깊은 치주낭을 평가하고 골내낭의 존재를 확인하면서 치주병의 심한 정도에 따라 periodontal corrective phase로 진행합니다.
즉, 환자의 구강상태 치주질환의 심한 정도에 따라서 Sub-gingival curettage, ENAP surgery, 위드만 플랩, 변형위드만 플랩, APF, MG plastic surgery, Root coverage procedures, GTR/GBR surgery 등으로 적용하게 됩니다.
Subgingival curettage, Chemical curettage, ENAP 등 치주치료방법은 pocket을 없애거나 그 깊이를 줄여주어 치주건강을 회복시키고자 하는 방법들이며 Gingivectomy, Gingivoplasty, Papillectomy와 같은 External beveled incision procedure 역시 supra-bony pocket을 없애주어 생리적 치은 형태를 만들고 치은외형을 건강하고 보기 좋게 만들어 주는 것이 목적입니다.
더 진행된 경우에는 기초치주치료에 이은 재평가를 거친 다음 Modified Widman Flap과 같은 Repositioned Flap, APF, LPF, CPF 등 치주판막수술을 하게 될 것인데, 치조골수술에 대하여 정확한 해부학적 지식이 필요하고, 최후방구치부위 Tuberosity reduction procedure와 Retro-molar reduction procedure에 대한 이해도 중요합니다.
Code 0, 1, 2: Code 0이면 적당한 예방처치, Code 1이면 OHI와 적절한 처치, 치은연하 치태제거 그리고 Code 3이면 OHI와 적절한 처치, 치은연하 치태제거, 치석제거와 수복물의 plague retentive margin 등을 수정합니다. 6개 sextant 모두에서 score 값이 골고루 codes 0, 1, 2 라면 screen 하면서 모든 구강 검사를 함께 합니다.
Code 3: 여섯 군데 Sextant 중 어느 한 부위 Code 값이 3이라면 그 부위 supporting periodontium은 치주수술에 대하여 결과는 예측 가능이라고 할 수 있겠지만, 이미 중정도 골 흡수가 있고 깊지는 않더라도 치주 골내낭이 존재할 수도 있다는 정보입니다.
해당 Sextant 각 개 치아에 대하여 6점법 probing pocket depth를 기록하고 periapical radiograph를 촬영해서 평가합니다.
보통 Sub-gingival curettage, ENAP surgery, 위드만 플랩, 변형위드만 플랩 등을 적용할 수 있고, 만약 2개 부위 이상에 Code 값이 3이라면 심한 치주병으로 간주해서 환자를 관리, 구강 내 전체 치아에 대하여 각각 6점법에 의한 치주기록지를 작성하도록 합니다.
Code 4: 한 개 Sextant 부위 이상에서 깊은 치주낭이 존재하고 골내낭이 있으므로 심한 치주병으로 구분, 구강위생교육과 기초치주치료 시작에서부터 Periodontal Corrective treatment를 염두에 두고 환자를 교육합니다.
대개 APF with ostectomy/osteoplasty 등 다양한 치주수술을 적용하게 됩니다. 구강 내 전체 치아에 대하여 각각 6점법에 의한 치주기록지를 작성하고 periapical radiograph를 촬영해서 평가합니다.
Predicting Bony Architecture: 치조골 외형을 파악하기
치주염이 진행되면서 치조골에 문제가 생기게 되는데, 결국 resective 또는 regenerative 방법으로 해결합니다. 만약 제때 GTR 등 적절한 골 처리가 이루어지지 않으면 한번 깊어진 치주낭은 약물이나 스케일링 또는 반복적인 기초치주치료에 결코 회복되지 않습니다.
치주흡수초기병변 narrow and deep 형태의 intra-bony defect 경우가 아니라면 GTR surgery는 성공하기 힘들다는 사실을 명심해야 할 것입니다.
병적 치은 연조직에 대한 APF 치주수술 등 철저하고 모범적으로 관리했다하더라도 골내낭은 없어지지 않으며 다소 그 진행속도가 느려질 뿐 치주염은 계속해서 진행합니다. 따라서 골내낭도 점점 더 깊어질 것이고 그 입구는 더욱 넓어집니다. 결국 치조골 처치를 포함하는 삭제형 치주외과적인 처치 또는 치아발거 외에는 어떠한 다른 방법으로도 골내낭의 문제를 해결할 수 없게 됩니다.
1. 탐침깊이의 양태
전체적으로 치은외형은 하방의 치조골 형태와 무관하게 조개껍질 모양 또는 물결모양을 유지하면서 치간 유두는 협설측 치은 변연에 비하여 치관 쪽으로 위치하는데, 정상적인 건강한 치주라면 치조골 외형 역시 치은변연부와 2㎜ 거리를 두면서 평행관계를 이룹니다. 그러므로 하방의 치조골 외형이 positive bony architecture인지 negative bony architecture인지를 probe를 이용하여 구별하는 것은 치료전략수립과 치주염 치료 그리고 그 이후 건강한 치주유지와 장기적 예후를 위하여 대단히 중요합니다.
치주염을 제 때 치료하지 않으면 만성화되고 dense facial 또는 lingual/palatal cortical bone에 비하여 쉽게 치간 골 파괴로 이어져 Crater 모양의 골 흡수에 전형적인 negative bony architecture으로 변합니다.
그러나 초기 내지는 중정도 치주염에서 치은은 일반적으로 변화된 하방의 골 형태와 상관없이 positive architecture를 유지하기 때문에 각개 치아에 대하여 꾸준하게 치주탐침검사를 하고 기록해서 비교 평가하는 일은 대단히 의미가 있다고 하겠습니다<그림 ①>.
2. Radiographic Appearance
방사선적 이미지를 Probing depths와 견주어 평가하고 진단 그리고 치료계획을 수립하며, 이 두 가지 자료를 갖고서 연조직 하방의 치조골 형태를 전체적으로 visualize할 수 있습니다.
방사선 사진은 3차원을 2차원으로 옮겨놓은 그림자 영상이므로 치주질환으로 인한 골 흡수상은 병의 초기에는 알아보기 힘들고 해부학적으로 여러 가지 제한적인 부분이 있기 때문에 판독에 많은 임상경험이 필요한데, 항상 probing을 정확하게 하도록 노력하며 기록을 남기고 방사선이미지와 견주어 평가하는 자세가 필요합니다<그림 ②~⑤>.
※참고자료: 명문출판사 『치주교정 POAAT; 치주 전문의가 하는 치열교정치료』
