임플란트를 식립하게 되면 항상 주변의 해부학적 구조물을 고려해야 한다. 상악에 식립하게 되면 상악동의 위치를 파악해야 하고<Fig 1a>, 하악에 식립하게 되면 하치조신경관의 위치를 파악해서<Fig 1b> 잔존 치조골의 높이를 확인하고 나서 식립위치를 정하게 된다.
물론 상악동까지의 거리가 충분해서 상악동 수술을 하지 않아도 충분한 길이의 임플란트를 식립할 수 있는 증례가 있다<Fig 2a, 2b>. 하지만 필자의 경우, 상악에 식립하는 대부분의 임플란트 증례에서 상악동 수술을 고려해야만 했다. 그만큼 상악동 수술은 피할 수 없으며, 반드시 잘할 수 있어야만 한다.
상악동 수술은 접근 방법에 따라 crestal approach와 lateral approach로 나눌 수 있다<Fig 3a, 3b>. 막을 거상해야 하는 높이가 보통 술식을 선택하는 기준이 되는데, 5~6 mm 이내면 crestal approach, 이상이면 lateral approach를 고려하게 된다. 하지만 이 기준이 절대적인 것은 아니다. Sinus floor의 형태가 볼록하면 막을 거상할 때 tension이 많이 걸리기 때문에 잘 찢어질 수 있는반면<Fig 4a>, 오목하면 거상하기 용이한 형태이기 때문에 잔존 치조골의 두께가 얇아도 crestal approach를 시도해볼 수 있다<Fig 4b>.
특히 수압거상을 이용하게 되면 상악동 막의 tension을 미리 줄여놓기 때문에 상당히 많은 거상을 해야하는 경우에도 crestal approach를 통한 상악동 수술을 시도할 수 있다<Fig 5a>. Crestal approach는 blind technique이기 때문에 상악동 막이 찢어졌는지 확인하기가 쉽지 않은데, 수압거상을 하면서 aspiration했을 때 bleeding이 따라 올라오면 막이 건전하다는 것을 간접적으로 확인할 수 있다<Fig 5b>.
사용하는 이식재의 종류는 이종골, 동종골, 합성골 모두 많이 사용되고 있다. 어떤 이식재를 사용하더라도 좋은 결과를 낼 수 있고, 이식재를 쓰지 않고 상악동 막을 거상해서 PRF를 넣고 식립하는 분들도 있기 때문에 뭐가 더 낫다는 말은 하기 힘들다. 필자는 주로 이종골을 이용하고 있다. 지금부터 증례를 통해 살펴보려고 한다.
1. 잔존 치조골 두께가 얇은 증례
양쪽 위 어금니 상실을 주소로 내원하신 51세 남환이며<Fig 6a>, 양쪽 모두 잔존 치조골 높이가 1~2mm정도로 아주 얇은 상태였다<Fig 6b>. 필자는 신흥의 sinus kit를 사용하고 있으며<Fig 6c>, flap을 거상하고 drilling 했을 때 잔존 치조골의 두께가 얇아서 상악동 막을 눈으로 직접 확인할 수 있었다<Fig 6d>.
수술 kit 안의 기구를 사용하여 상악동 막을 detach 시켜주고<Fig 6e>, 수압거상을 하였다<Fig 6f>. 이식재는 이종골을 사용하였으며, 이식재를 넣을 때에는 osteotome을 사용하였다. 임플란트를 식립하고<Fig 6g>, 봉합하였다<Fig 6h>. 술후 6개월 째에 ISQ 측정시 16번은 89, 26번은 74가 나왔으며, 구치부 stop이 무너져 있었기 때문에 임시치아를 먼저 장착하였다. 임시치아를 3개월 정도 쓰시다가 교합이 안정적인 것을 확인하고 최종보철물을 장착하였다<Fig 6i>.
2. 임플란트가 상악동 내로 빠진 증례
양쪽 위 어금니 상실을 주소로 내원하신 55세 여환이며<Fig 7a>, 양쪽 모두 잔존치조골 높이가 1~2mm 정도로 아주 얇은 상태였다<Fig 7b>. 26,27번 식립을 위해 flap을 거상하고, 수압거상을 한 다음 식립구를 통해 이종골을 graft하였다<Fig 7c, 7d>. 잔존골 두께가 얇아서 26번 임플란트를 식립하다가 상악동 내로 빠져버렸다.
상악동 막이 찢어지진 않아서 fixture가 상악동 막에 걸려있었고, 식립구를 통해 확인할 수 있었다<Fig 7e>. Fixture mount를 조심스럽게 체결하여 빼는데 성공하였고<Fig 7f>, 추가적인 bone graft를 시행하였다. 한단계 더 큰 직경의 임플란트를 이용해 겨우 고정을 얻어 식립을 하고<Fig 7g>, 봉합하였다<Fig 7h>. 16,17번은 특별한 이벤트 없이 수압거상 이용하여 잘 식립하였고, 술후 9개월 째 최종보철물 장착하였다<Fig 7i>.
3. 디지털 가이드를 이용한 crestal approach
25번 위치에 임플란트 식립을 하기 위해 내원한 42세 여환이며<Fig 8a>, 잔존 치조골 두께는 5mm 정도였다<Fig 8b>. Flap을 거상하고<Fig 8c>, 원내 제작한 가이드를 adaptation하였다<Fig 8d>. 가이드를 이용한 crestal approach를 할 때에는 오스템에서 출시한 OneCAS kit를 이용하고 있다. 가이드용 stop drill을 이용하여 식립구를 형성하고, kit 내에 있는 기구를 이용하여 수압거상하였다<Fig 8e>.
Kit 내에 있는 bone graft 기구도 유용한데, 기구가 가이드 sleeve에 고정이 되고 plugger에 stop이 있어서 막의 손상없이 쉽게 bone graft를 할 수 있다<Fig 8f>. 협측 치조골 두께가 얇아서 decortication을 시행하고<Fig 8g>, bone graft를 하였다<Fig 8h>. 흡수성 차폐막을 재단하여 적용하고<Fig 8i>, holding suture 시행하였다<Fig 8j>. 고정이 충분하여 healing abutment를 체결한 상태로 봉합하였다<Fig 8k>. 식립 후 CT를 촬영하여 결과를 평가하였다<Fig 8l>.
