The Post-Recession Return of Veneers is Promising!
Gordon’s Clinical Observations:
세라믹 비니어는 주로 소성 세라믹으로 불황 전에는 매우 대중적이었다. 그러나 불경기 동안 전체 고정성 보철물 시장의 기공물중 약 20%가 감소하던 시기에는 세라믹 비니어는 거의 사라질 정도였다. 이제 세라믹 비니어가 다시 부각되고 있다. CR 조사에 따르면 응답자의 85%는 비니어를 부착하고 있다. 비니어의 귀환 속에서도 장석류 세라믹인 IPS e.max와 직접 레진은 감소로 나타났다. 비니어를 위한 새로운 컨셉과 테크닉이 존재하는가? 그 답은 그렇다! 크라운과도 경쟁할 수 있는가? 설문 응답자의 79%는 자신들의 치아에는 크라운 대신 비니어를 선택한 것으로 나타났다. 명시된 비니어들은 언제 적용해야 하는가? 가장 단순하고 예측가능하며 잘된 프렙, 재료 그리고 테크닉은 무엇인가? CR 과학자들이 지원하는 CR 임상가들이 이번 보고서에서 그들이 발견한 사항들을 나누고자 한다!
편집자 주 : 본 보고서에 등장하는 브랜드는 미국 시장 기준이므로 국내 시장에 소개되지 않은 경우도 있음을 참고하시기 바랍니다.
• 여러 종류의 치아 비니어들이 수 년 간 사용돼 왔다.
• 장기적으로 세라믹 비니어가 높은 심미성과 기능성이 입증되었고, 30여년 이상 성공적으로 입증되었다. 현재 이 같은 종류로 가장 많이 사용된 제품은 Ivoclar Vivadent사의 IPS e.max다.
• 직접레진 비니어는 수 년간 중간정도 성공으로 사용돼 있다. 많은 브랜드 제품들이 적정한 수준의 내구성으로 우수한 기능을 제공해왔다.
• 세라믹과 레진 종류 두 가지는 본격적으로 사용되나 실제 임상에서는 다른 용도로 사용된다.
이번 보고서에서는 CR이 주요 비니어 종류를 비교하고 최상의 테크닉뿐 아니라 재료의 술기등을 설명하고자 한다.
크라운 대신 비니어를 장착하려는 이유는?
많은 치과의사들이 크라운 또는 비니어를 선택할 수 있는 경우, 크라운을 선택하고 있다.
크라운보다 비니어의 장점은 많다. 그 장점들을 살펴보면 다음과 같다.
• 치아 삭제가 보다 더 보존적이다.
• 치아 삭제 시간이 덜 소요된다.
• 교합 특성을 최소한으로 변경할 수 있다.
• 술후 치아민감도 가능성이 적다.
• 치수 손상 가능성이 적다.
• 완전히 삭제한 크라운 수복보다 추후 재 수복 또는 다시 신경치료할 경우 덜 복잡하다.
• 직, 간접적 비니어는 적정하게 법랑질에 본딩된 경우라면 구강내에서 탈락할 경우는 거의 없다.
경험많은 임상가들이 느끼는 크라운과 비교할 때 비니어의 단점들
• 간접 비니어 장착은 크라운 보다 체어타임이 더 필요하다.
• 간접 비니어를 장착은 프렙 치아와 비니어 색 조화를 맞추기 까다롭고 위치설정 등으로 인해 크라운보다 더 어렵다. 간접 비니어의 색은 프렙 치아색, 시멘트 색, 비니어 재료 색 등이 결합된 색의 조화로 나오므로 치아 색을 맞추기가 어렵다.
• 간접 비니어용 치아색 매칭은 어렵다. 그 이유는 충분히 재수화된 치아색은 직접 레진으로 치아색을 매치하고자 할 때 결정하기 어렵기 때문이다.
• 치아 프렙시 법랑질 대부분이 제거된 상태라면 프렙은 주로 상아질에서 이루어지며, 비니어는 상아질에는 잘 붙지 않는 것으로 알려져 있다.
• 위치가 잘못된 치아위에 최적의 치아외형을 만드는 것은 법랑질에 프렙이 여전이 남아있는 한 어렵다.
치아 프렙
논쟁이 있는 주제: 세라믹과 레진용 프렙은 같은가?
A. “무삭제” 비니어: peg laterals, 설측으로 치우친 치아, 작은 치아, diastemas, 치아의 외형이 좀 더 필요한 경우에 좋음. 불소층의 치아표면 법랑질 제거가 약간 필요할 수도 있으며, 마진 컷도 살짝 부여해야 할 경우도 있다. 우수한 유지력을 제공하며, 치아 손상은 약간 있거나 거의 없다. 내구성도 우수하다.
B. 법랑질에만 삭제를 약간 한 경우: 우수한 심미성과 내구성을 제공하며, 치아 손상은 적거나 거의 없고 우수한 내구성을 보인다.
C. 법랑질내의 중간 정도의 프렙이 50% 이상 존재: 이런 프렙은 치아에 해부학적 그리고 강도면에서 최적으로 탈락이 없다(그림 4과 그림 8 참조).
D. 상아질에 깊은 프렙이 대부분 속한 경우: 탈락이 빈번하다. 필요시, 홈 구멍, 그루브, 다이아몬드 스크래치를 프렙한 치아의 근심 및 원심부에 부여해서 적절한 유지력을 보장하도록 한다. 크라운이 좀 더 나은 선택이 된다.
IPS e.max와 소성 세라믹 비니어를 위한 테크닉과 재료
IPS e.max와 소성용 세라믹용 재료와 테크닉은 함께 논의한다. 여러 입증된 제품들의 예가 목록에 나와 있다. 이들보다 더 많은 제품들이 시중에 보급돼 있다. 치과의사중 90%는 기존 방법대로 사용하고 있다. 원내 밀링을 하는 경우, 대부분의 리스트에 올라있는 제품들을 사용할 수 있다.
1차 내원
1. 마취실시. 단순 침윤마취로 충분하다. ※ Articaine
2. 임시수복물 제작을 위한 치아 인상채득. ※ Blu-Mousse(Parkell)
3. 근심측에서 원심측으로 순면부에 코드를 장착한다. 코드는 치은 조직을 apically로 힘을 가한다. 비니어 마진은 코드로 향해 최종 마진이 약간 치은 커버를 할 수 있도록 한다. 코드 사이즈는 치은 열구의 1/2을 채운다. ※ non-impregnated Ultrapak(Ultradent).
4. 치아프렙을 실시한다(그림 4, 6). 프렙은 접촉면 중심에서 끝난다(그림 4). 만약 diastemas나 수복물이 존재하면, 인접면 마진을 설측으로 연장하며 이때 장착시 마무리하는데 시간이 더 소요된다(그림 4). 설측 샘퍼 마진은 절단연 위로 연장하며 절단 중앙 교합점에서 끝나지 않아야 한다. Zekrya Gingival Protector는 치은 절개를 방지하고 치은을 수축시킨다. ※ 적정한 사이즈의 테이퍼형, 끝부분이 라운드형인 다이아몬드 버 또는 플레임형 다이아몬드와 Zekrya Gingival Protector(DMG America) (그림 6).
5. 2차 코드로 1차 코드가 치근단쪽으로 더 깊게 들어가도록 밀어 넣는다. 코드에 지혈제가 필요할 수도 있다. ※ ViscoStat Clear(Ultradent).
6. 1분 후 2차 코드를 제거한다. 이때 첫 번째 코드는 제자리에 그대로 놔둔다.
7. 비니어 1~2개의 경우 더블아치 트레이를 이용하거나 더 프렙이 많은 경우 기성 또는 커스텀 트레이를 이용해 원하는 인상재로 인상채득한다. ※ 인상재들: Aquasil Ultra+(DentsplySirona), Imprint 4(3M), Examix(GC), 더블아치 인상트레이: Triple Tray(Premier), 기성 트레이: Directed Flow Impression Tray(3M), 커스텀 트레이: Triad(DentsplySirona)
8. 원하는 테크닉을 이용해 임시수복물을 제작한다. 많은 치과의사들은 임시보철물들을 함께 연결해서 좀 더 안정감을 부여하고 있다. ※ Luxatemp(DMG), Protemp(3M)
9. 프렙 중앙에 2mm 미만 직경의 에칭을 부여한다. ※ Ultra-Etch(Ultradent).
10. 임시수복물 장착. ※ Temp-Bond Clear(Kerr), ClearTemp LC(Ultradent).
11. 코드 제거
2차 내원
1. 환자 마취.
2. 임시수복물 제거. ※ 3S Hollenback carver 1/2(Premier 및 기타 회사 제품들)
3. 시멘트 오염 방지를 위해 코드 삽입 후 추후 스테이닝. 코드 사이즈는 치은 열구 1/2을 채우는 크기로 한다. ※ non-impregnated Ultrapak(Ultradent)
4. 시멘트를 2mm 직경 점으로 제거해 비니어가 장착할 수 있게 한다. ※ Tapered diamond
5. 비니어를 하나씩 시적한 후, 전체적으로 마진 적합도, 교합, 전체적인 외형등을 확인하고, 시멘트 컬러색을 선택한다. 환자에게 비니어 장착된 모습을 보이도록 한다. 페이스트로 시적한다. ※ Variolink Esthetic(Ivoclar Vivadent), Prevue(Cosmedent).
6. 산에칭하고 프렙치아를 씻어낸다. ※ Ultra-Etch(Ultradent).
7. 소독제/디센시타이저를 도포한다. ※ MicroPrime G(Zest), Gluma(Kulzer).
8. 프렙위에 본딩제를 바르고 얇게 분다. 중합은 실시하지 않는다.
※ Scotchbond Universal(3M), Clearfil Universal Bond Quick(Kuraray Noritake).
9. 비니어에 실란 프라이머를 바른다. ※ Monobond Plus(Ivoclar Vivadent), Clearfil Ceramic Primer Plus(Kuraray Noritake).
10. 비니어를 원하는 방식대로 장착한다. 그림 4와 같은 도구를 이용하면 혼동을 방지할 수 있다. ※ Crown & Bridge Organizer(Patterson), Variolink Esthetic (Ivoclar Vivadent), Insure(Cosmedent), Bluephase Style(Ivoclar Vivadent), Elipar(3M), Fusion(Dentlight), The Light(GC), VALO Grand(Ultradent)
11. 조기 마모가 없도록 살펴, 교합을 확인하고 조정한다. ※ Accufilm II(Parkell), Madam Butterfly(Almore).
12. 환자에게 씹을 때 조심하도록 딱딱한 물체를 피하도록 주의시킨다.
13. 비니어 청소법을 환자에게 보여준다.
14. 교합마모가 있는 경우, 환자를 위한 교합용 스플린트를 제작한다.
직접 레진 비니어를 위한 테크닉과 재료
직접 레진 비니어는 세라믹 비니어 수가를 감당하기 어려운 환자들이 선택할 수 있는 방법이기도 하다.
1. 마취
2. 레진 색 선택. ※ 임상상황을 맞는 적절한 레진 색을 작은 양으로 시험적으로 선택해 중합해 치아를 탈수처리해 하얗게 변하기 전에 레진 색위에 놓고 결정한다. Estelite Sigma Quick(Tokuyama), Filtek Supreme(3M), Harmonize(Kerr).
3. 순면부의 근심에서 원심쪽으로 코드를 장착한다. ※ Size #2 non-impregnated Ultrapak(Ultradent).
4. 치아를 프렙한다(그림 4, 6). ※ 적정한 사이즈의 테이퍼형, 끝부분이 라운드형인 다이아몬드 버 또는 플레임형 다이아몬드와 Zekrya Gingival Protector(DMG America) (그림 6).
5. mylar 스트립 하나를 근심, 설측 주위, 그리고 원심측에 적용해 레진 매트릭스를 형성한다.
6. 산에칭하고 프렙치아를 씻어낸다.
7. 소독제/디센시타이저를 도포한다. MicroPrime G(Zest), Gluma(Kulzer).
8. 프렙위에 본딩제를 바르고 얇게 분다. 중합은 실시하지 않는다. ※ Scotchbond Universal(3M), Clearfil Universal Bond Quick(Kuraray Noritake).
9. 레진 시린지에서 적정한 색조의 레진을 약 1cm 정도 짜서 손가락 사이로 눌러 1mm 두께로 치아의 순면 형태처럼 길쭉하게 만든다.
10. 치아위에 레진을 올린다.
11. 재료를 신속하게 형태를 만든다. 레진이 금방 연화돼 형태 형성이 어렵기 때문이다. 기구에 이소프로필 알코올을 살짝 묻혀 끈적임을 방지한다. ※ Gold Microfil Composite Instrument(Almore)(그림 6), Interproximal Carver(여러 회사)
12. 레진을 중합한다. ※ Bluephase Style(Ivoclar Vivadent), Elipar(3M), Fusion(Dentlight), The Light(GC), VALO Grand(Ultradent)
13. 비니어를 하나씩 장착하고 완성해간다.
14. 환자에게 씹을 때 조심하도록 딱딱한 물체를 피하도록 주의시킨다.
15. 비니어 청소법을 환자에게 보여준다(그림 10, 11).
임상 팁
• 법랑질과 상아질간 위치를 육안으로 판단하기 위해서는 치아가 건조해야 한다. 가능하면 상아질은 프렙하지 않는다. 류팅/시멘팅은 법랑질내 산 에칭된 불규칙한 내면으로 시멘트가 게계적 결합이 되어 비니어 부착을 유지한다-이는 화학적 본딩은 아니다.
• 프렙과 장착시 모두 코드를 사용한다. 코드는 프렙이 치은 상피부착 쪽에 위치하도록 유도하고 보철물 장착시 마진부 시멘트가 치주액, 타액 및 혈액으로 오염되지 않게 해준다.
• IPS e.max Press Multi등과 같은 새로운 특성의 제품들과 여러 제품들의 발달로 이제 스테인이나 글레이징 없이도 수복물에 반투명도를 부여할 수 있게 됐다.
• 환자에게 구강청결을 잘 유지하면 마진주위에 착색을 예방할 수 있다는 점을 알린다. 올바른 플로스 사용법도 알려준다.
• Practical Clinical course(PCC)는 세라믹과 레진 비니어에 대한 상세하고 심층적인 스텝바이스텝식 비디오 프로그램을 제공하고 있다. www.pccdental.com 또는 800-223-6569(미국) (V1571: Ceramic veneers, state-of-the-art; V1559: Direct resin veneers-a great practice builder!)
CR의 결론
•치과의사들이 선호하는 세라믹 또는 직접 레진 비니어법은 크라운 대안으로 널리 입증된 방법이다.
•비니어는 크라운 보다 장착이 더 까다롭다.
•비니어는 특히 직접 레진 비니어는 일정한 기간 이후에는 재제작을 요하므로 젊은 환자들에게 적합하다.
•비니어는 일반 개원가에서 실시하는 일반적인 진료과정중의 하나여야 한다.
