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Zirconia : Five Common Clinical Mistakes to Avoid
Gordon's Clinical Observations:
지르코니아는 단기간에 미국내에서 가장 널리 사용되는 크라운 소재가 됐다. 그러나 최근 CR 조사 결과 치과의사 10명 중 7명은 지르코니아 탈락이나 파절을 종종 경험하는 것으로 나타났다. 일부 수복물의 문제는 왜 생길까? 이 부분에 대한 여러 원인 이론은 지르코니아의 화학적 결합이 어려운 점, 기공사의 에러, 부주의한 임상테크닉 등 여러가지이다. 이번 호에서는 지르코니아 실패의 위험을 최소화할 수 있는 방법들을 찾아본다.
편집자 주 : 본 보고서에 등장하는 브랜드는 미국 시장 기준이므로 국내 시장에 소개되지 않은 경우도 있음을 참고하시기 바랍니다.
• 지르코니아는 리튬디실리케이트(IPS e.max)와 같은 전통적인 글라스 세라믹이 아니다. 지르코니아는 산화금속 세라믹이므로 취급방법도 달리해야 한다.
• 지르코니아는 구강내 시적 시 지르코니아 표면이 타액에 노출되며 타액 속 인지질로 인해 화학적으로 오염된다. 인지질을 적절한 방법으로 완전히 제거하지 않으면, 이후 과정에서 지르코니아의 화학적 결합이 방해받게 된다. 특히 화학적 결합이 중요한 레진 시멘트를 사용하는 경우 이 점이 매우 중요하다.
실수 1. 부적절한 치아 프렙과 인상
• 최근 CR 조사에 따르면, 임상가들은 지르코니아 실패의 첫 번째 원인은 부적절한 치아프렙이라고 추측하고 있다(응답자의 38%). 인상 채득 불량도 언급되었다.
• 치아프렙과 인상용 예시 테크닉 (적정한 퍼넬은 1.5~2.0mm가 가능해야 함)
1. 초기 프렙(치은연상)
a. 장축벽 높이 산정: 이상적인 유지력을 위해 가능하면, 장축벽 높이는 (치은마진에서 프렙한 교합면까지) 4mm가 필요하다. 4mm 높이 확보가 불가능할 경우(예를 들어 하악 제2대구치 등), 기계적 유지력을 부여하기 위해 추가적인 방법(4b 참조) 또는 치아 프렙면에 화학적 결합을 고려할 수 있다(실수 5중 시멘트 관련 부분). 프렙에 높이를 증가시키기 위해 재료를 빌드업해서 추가하거나 외과적 치관연장술을 고려하자.
b. 교합 감소: 교합면 전체를 교두 포함해서 최소 1.5mm 삭제한다. 이 양은 수복물 강도에 충분한 교합 두께를 제공하면서 치과기공사가 작업할 수 있는 유연성을 제공하는 절삭량에 해당한다. 다만 형태의 기본 해부학적 교합면을 준비한다(사진과 그림들 참조).
c. 장축벽 절삭: 골드 캐스팅 알로이와 유사하게 약한 치은 chamfer를 1/2~3/4mm 삭제한다. 20°의 약간 테이퍼형 또는 약간 평행한 것보다 적은 각도
※ 비고: 치과의사 대부분은 라운드 엔드 테이퍼 다이아몬드로 삭제와 테이퍼를 동시에 생성하는 것을 선호한다.
※ 주의: 테이퍼를 과도하게 부여하면 크라운 장착이 쉬워 보이나 크라운 유지력을 감소시킨다.
2. 열구 내에 첫 번째 코드를 살짝 넣고 “더블코드”인상법을 시작한다.
압박 코드를 선택(braided 또는 knitted)해 상피부착까지 압박한다. 비 침윤 코드가 선호되며, 또는 지혈성 침윤코드(착색 우려로 황산제2철은 피한다). 코드 사이즈는 치은열구의 1/2은 되어야 한다. 즉, 코드 사이즈는 열구에 따라 결정된다(일반적인 코드 사이즈: 0, 1, 2).
※ 중요: 첫 번째 코드는 치은조직을 보호하고 상피부착의 위치를 식별하게 해준다. 부가적인 제품들로 프렙 시 코드를 보호할 수 있다. 제품의 예: Zekrya Gingival Protector(DMGAmerica)- 그림 3 참조
3. 치아가 충전이나 축성이 필요한지 판단한다
치아를 처음 삭제하는 것처럼 신속하게 치은연상으로 적정한 물로 세척한다. 그리고 나서 잔존 구 수복물을 제거하고 치아가 추가적인 충전이나 축성이 필요한지 판단한다.
4. 프렙을 마무리하고 마진을 다듬는다
a. 치은연하 마진을 위해, 치은은 보호돼 있는지 확인한다. 첫 번째 코드의 치관부쪽으로 프렙하고 절반은 상피부착으로 한다.
b. 장축벽 높이용 프렙은 4mm 미만(비 유지 프렙)으로 유지 홈은 치아 장축과 평행하게 프렙 내에 위치시킨다.
※ 비고: 만약 평행하지 않으면, 크라운 장착시 홈이 방해될 수 있다. 얇은 테이퍼형 카바이드 또는 다이아몬드 버를 이용한다. 치과기공소는 치아 프렙 내에 홈과 일치시키기 위해 수복물을 밀링할 수 있다. 추가적으로 프렙을 시멘팅하기 전에 다이아몬드 버로 거칠게 할 수도 있다.
c. 프렙 치아의 모서리, 앵글, 코너 등을 다이아몬드로 둥글게 처리하여 압력집중을 피하고 기공소 가공을 손쉽게 해준다.
d. 최종 크라운 마진은 살짝 chamfer를 부여해야 한다.
※ 주의: 가파른 ’날카로운 칼끝이나 깃털같은 모서리’ 마진은 기공소에서 쉽게 알아보기 힘들고 작업도 어렵다. 또한 지르코니아 마진의 치핑 위험도를 높인다. 부가적으로 “정사각형/직각‘ 마진은 치과기공사에게는 거의 불가능하다.
e. fine 다이아몬드 (또는 카바이드)를 낮은 RPM(전기식 핸드피스 추천)하에서 마진을 부드럽게 만들어 시멘트 접합이 마진부에서 잘 이루어지게 한다. 이는 마진 봉함력을 높여준다.
5. 두 번째 코드 삽입
남은 치은열구를 채울 코드 사이즈를 선택한다. 치아주위를 완전히 코드가 감싸 눈에 보일 수 있어야 한다. 두 번째 코드는 지혈효과를 위해 염화알루미늄 같은 지혈제가 함유될 수도 있다(예: ViscoStat Clear/Ultradent).
6. 첫 번째 코드는 제자리에 두고 축축해진 두 번째 코드를 조심스럽게 제거한다.
치아를 조심스럽게 드라이 시킨다(건조는 아님). 출혈여부, 습도 조절, 전체 마진의 육안 확인 여부 등을 검사한다. 필요시 마진을 더 다듬는다.
7. 인상채득
- 디지털 인상 : 스캐너 제조사의 사용법에 따라 실시한다.
- 아날로그 인상: 인상재 인젝션 방법이 잘 작업할 수 있다. 조심스럽게 워시 인상재(라이트 또는 미디엄 점도)를 열구내로 주입하고 마진과 프렙 위로 주입한다. 표면장력을 줄이기 위해 에어(오일프리이자 수분없는)를 조심스럽게 불어준다. 조심스럽게 불고 다시 주입한다. 출혈이 발생하면, 더 주의해서 불고 다시 주입한다. 출혈이나 습기 또는 공극 등이 있으면 마이크로 브러시를 이용해서 치아면에 인상재를 문질러줄 수 도 있다. 치아에 인상재가 고정되면 워시 인상재를 프렙 위에 다시 재 주입한다. 고점도 인상재가 담긴 인상 트레이를 장착한다.
8. 임시수복물을 제작하여 장착한 후, 첫 번째 코드를 제거한다.
템포러리를 제 자리에 위치시킨 상태에서 첫 번째 코드를 제거한다. 이는 열구내의 잉여 시멘트를 제거하는 데 도움이 된다.
실수 2. 부적절한 표면 부위 / 지르코니아 내면의 거칠기
최근의 CR 조사에 따르면, 일부 임상가들은 지르코니아를 에칭할 목적으로 불화수소산이나 인산을 잘못 사용하고 있다. 지르코니아는 불화수소산에 작용하지 않으므로 이 방법은 효과가 없으며, 인산은 실제로 지르코니아 본딩을 방해하는 부정적인 반응을 한다. 지르코니아 수복물 내면의 거칠기를 증가시켜 표면을 증가시킨다.
이는 다음과 같은 여러 방법으로 가능하다.
샌드블라스팅 /에어-연마(예: MicroEtcher IIA/Zest) 처리 후 철저하게 헹군다. 이는 유지력을 약간 증강시켜준다. / 오리지널 Glidewell사의 BruxZir(3Y)를 사용하는 경우, 크라운 내면 축벽에 거친 다이아몬드 버로 워터 쿨링을 하면서 얇은 홈이나 스크래치를 가하는 것도 고려하라. 일부 최근 세대의 지르코니아에서는 이런 방법으로 거칠기를 부여하면 재료 강도가 약해질 수도 있다. / 인상을 보낼 때 기공사에게 얕은 여러 홈 홀 부여가 필요한지 문의하라. 이는 약간 골프공 표면처럼 지르코니아 수복물을 소성하기 직전에 수복물 내면에 홈을 살짝 부여하는 것이다.
실수 3. 수복물 시적후 오염물을 완전히 제거하지 못함
• 치아 프렙: 최상의 결과를 위해 퍼미스 가루를 사용한다(예: Preppies Plus(WhipMix) 또는 NADA(Preventech)). 주의: 일부 임상가들은 치아프렙시 잔유물을 청소하기 위해 프로피 페이스트(응답자의 5%)를 여전히 사용하고 있다. 프로피 페이스트 성분은 시멘팅하기 전에 치아 프렙부에 무심코 윤활효과를 야기할 수 도 있다.
• 지르코니아 표면: 지르코니아를 완전히 헹군 후 인지질(타액-지르코니아간 화학적 반응이 본딩 방해)을 샌드블라스팅이나 에어 분사로 5~10초간 제거하거나 Ivoclar Vivadent의 Ivoclean을 이용하여 오염을 제거한다. (※ 주의: Ivoclean은 도포 후 철저히 세척(제조사의 권장 헹굼 시간은 꽉 채워진 1분)하여 수복물 장착을 진행하기 전에 완벽하게 제거해야 한다. 이 액이 일부라도 남아있게 되면 본딩 방해와 환자의 연조직에 위해가 될 수 있다.)
실수 4. 프라이머의 이해 부족
• 최근 CR 조사에 따르면, 임상가의 30%가 지르코니아에 실란만 함유된 프라이머를 사용하는 실수를 하고 있다. 지르코니아는 글라스 세라믹이 아니므로 이 방법은 효과가 없다.
•MDP 함유 프라이머들 : 지르코니아에 MDP(methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate)가 함유된 프라이머를 사용하면 레진함유 시멘트와의 화학적 본딩을 강화시킬 수 있다(예: Z-Prime Plus(Bisco), Clearfil Ceramic Primer Plus(Kuraray Noritake), Monobond Plus(Ivoclar Vivadent)).
•CR in-vitro 실험에서는 최근 새로 나온 MDP 함유 여러 유니버설 어드히시브들이 MDP 프라이머들만큼 또는 심지어 더 효과가 있는 것으로 나타났다. (※ 주의: MDP 함유 유니버설 어드히시브를 프라이머 대신 사용하는 경우에는 자가중합 또는 이원중합 액티베이터여야 하며 선택한 시멘트와도 호환되어야 한다. 에어로 어드히시브를 얇게 불고 광중합은 피한다(피막후경과 장착 문제가 발생하는 것을 방지하기 위해).
실수 5. 부적절한 시멘트 사용
최근 CR 조사에 따르면, 임상가들은 지르코니아 수복물이 임상에서 실패하는 원인 중 두 번째로 부적합한 시멘테이션을 의심하고 있다. 시멘트 제조사의 사용법을 잘 준수하며, 특히 치아 프렙과 지르코니아 표면을 적절하게 전처리해야 한다. 지르코니아 수복물용으로 가장 성공적인 시멘트 종류는 다음 2가지이다.
-RMGI 시멘트
브랜드 예: RelyX Luting Plus(3M), FujiCEM2 또는 Fuji PLUS(GC America), Nexus RMGI(Kerr). / 인기도: 설문 응답자의 71%가 지르코니아의 경우 흔히 RMGI를 사용한다고 응답함. / CR Note: RMGI 시멘트는 모든 시멘트 종류 중 치아조직과의 장기적인 결합력은 가장 신뢰할 만하다. 시적 후 오염원 제거를 적절히 수행(실수 3 참조)하거나 선택적으로 MDP 함유 프라이머/어드히시브를 수복물 내면에 사용(실수 4 참조)하면 지르코니아에 대한 RMGI 시멘트 본딩을 향상시킬 수 있다.
-셀프 어드히시브 레진 시멘트 ※ 주의: 여기에서 언급된 원칙들은 어드히시브 레진 시멘트들에도 역시 적용할 수 있다 (예: Multilink Automix(Ivoclar Vivadent), RelyX Ultimate(3M)).
브랜드의 예: RelyX Unicem 2(3M), Maxcem Elite Chrome(Kerr), SpeedCEM Plus(Ivoclar Vivadent).
인기도: 설문 응답자의 25%가 지르코니아의 경우 셀프 어드히시브 레진 시멘트를 사용한다고 응답함.
CR Note: 셀프 어드히시브 레진 시멘트는 프렙 치아와 지르코니아를 화학적 본딩을 위해 적절하게 전처리된 경우 가장 성공적이다.
치아 프렙: 이원중합 호환 어드히시브를 사용한다(예: Scotchbond Universal(3M), Clearfil Universal Bond Quick(Kuraray Noritake)). 광중합하지 말 것.
CR 연구와 많은 제조사 사용법에 따르면 셀프 어드히시브 레진 시멘트들은 프렙된 치아위에 어드히시브를 적절하게 바를 때 상당히 높은 본딩력을 갖는 것으로 나타났다.
지르코니아 내면: 시적 후 지르코니아 오염원을 제거한다(실수 3 참조).
MDP 함유 프라이머/어드히시브를 사용한다(실수 4 참조).
■RMGI 시멘트 사용을 고려할 만한 경우:
•유지 프렙의 축 높이가 ≥4mm 인 경우: 넓은 치아면에 대한 중간정도의 신뢰성있는 장기적 본딩력이 필요한 경우 •우식경향이 있는 환자(불소방출)
셀프 어드히시브 레진 시멘트 사용을 고려할만한 경우:
•강한 대합치 교합력(고강도 시멘트)
•짧고, 비유지력 프렙(축 높이 〈4mm)으로 프렙의 낮은 부위가 부분적으로 셀프어드히시브 레진 시멘트로 치아에 강한 초기 화학적 결합으로 보상할 수 있는 경우(시간이 지나면서 임상적으로는 약화됨).
•얇은 반투명 수복물(대부분의 RMGI 시멘트보다는 색을 더 잘 투영해서 볼 수 있음).
CR의 결론
지르코니아 수복물의 탈락과 기타 다른 실패는 지르코니아의 고유 특성을 이해하고 임상 테크닉에 유의하면 줄이거나 예방이 가능하다.
•지르코니아 수복물용 치아 프렙은 적절한 삭제량, 테이퍼는 최소화, 해부학적 디테일, 약간의 chamfer형 마진이 부여되어야 한다. 짧고 비 유지 프렙의 경우에는 부가적인 기계적 유지력을 부여해야 한다.
•인상은 프렙의 모든 디테일이 담겨야 하고 마진을 확실하게 볼 수 있어야 한다. 더블 코드 테크닉이 가장 입증된 방법이다.
•지르코니아 내면의 표면적과 거칠기를 증가시킨다(샌드블라스팅/에어 연마 등).
•시적 후에는 지르코니아 표면의 오염원을 철저하게 헹구고 샌드블라스팅/에어연마나 Ivoclean등을 사용한다. 이때 최소 1분 이상 완벽하게 헹궈내야 한다.
•레진 시멘트를 사용하는 경우, 치아 프렙면에 입증된 어드히시브를 바르고 지르코니아 수복물 내면에는 시멘팅하기 전 MDP 함유 프라이머나 어드히시브를 바른다.
•RMGI 시멘트는 지르코니아 수복물에 사용시 탁월한 성공을 가져다주며, 적절한 기계적 유지력이 부여된 치아프렙과도 잘 작용한다. 셀프 어드히시브 레진 시멘트는 치아와 지르코니아 표면 모두를 시멘팅하기 전 화학적으로 처리하면 지르코니아 수복물용으로 성공적으로 사용이 가능하다. 또한 유지력이 적은 치아 프렙시에는 유용한 선택이 되며, RMGI 시멘트 성분이 불충분한 경우에도 좋은 선택이 된다.
•시적 후에는 지르코니아 표면의 오염원을 철저하게 헹구고 샌드블라스팅/에어연마나 Ivoclean등을 사용한다. 이때 최소 1분 이상 완벽하게 헹궈내야 한다.
•레진 시멘트를 사용하는 경우, 치아 프렙면에 입증된 어드히시브를 바르고 지르코니아 수복물 내면에는 시멘팅하기 전 MDP 함유 프라이머나 어드히시브를 바른다.
•RMGI 시멘트는 지르코니아 수복물에 사용시 탁월한 성공을 가져다주며, 적절한 기계적 유지력이 부여된 치아프렙과도 잘 작용한다. 셀프 어드히시브 레진 시멘트는 치아와 지르코니아 표면 모두를 시멘팅하기 전 화학적으로 처리하면 지르코니아 수복물용으로 성공적으로 사용이 가능하다. 또한 유지력이 적은 치아 프렙시에는 유용한 선택이 되며, RMGI 시멘트 성분이 불충분한 경우에도 좋은 선택이 된다.
