Q 급여 임플란트에서 전치부는 어떤 경우에 인정되나요?
A 2014년 07월 시행 당시 배포된 <치과임플란트 급여 관련 Q&A>를 살펴보겠습니다.
<보험급여 부위는 상·하악 구분없이 구치부(어금니)는 보험급여로 적용하고, 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한해 보험급여로 적용합니다. 보험급여가 적용되는 치과임플란트는 저작기능 회복을 우선으로 하고 있어, 구치부에 치아가 모두 존재하나 전치부에만 치아결손이 있는 경우에는 보험급여 대상에서 제외합니다.>
시행 초기보다는 기준이 완화돼 현재는 동일 악 내에 구치부가 상실돼 있다면 전치부도 가능한 것으로 심사기준을 적용하고 있다고 합니다.
참고로 구치 상실부위가 부분틀니로 수복돼 있다면 상실로 간주해 전치부 임플란트를 급여 적용할 수 있으나 브릿지 형태의 고정성 보철로 수복돼 있는 경우는 상실로 간주하지 않아 전치부 임플란트는 급여 적용할 수 없습니다. 예를 들어, 16번이 상실됐으나 15~17 고정성 보철이 돼 있다면 전치부 임플란트를 급여 적용할 수 없습니다. 16번과 12번이 함께 상실돼 있는 경우 시행 초기에는 논란이 있었으나 현재는 함께 급여 적용할 수 있다고 합니다. 13,14,15 치아가 상실된 경우 13,15 부위를 급여 적용해 임플란트를 식립하고 14번 Pontic은 비급여 산정해 브릿지 형태의 보철로 수복할 수 있습니다.
하악 구치부는 상실부위가 있고 상악 구치부는 모든 치아가 온전하게 있으면서 상악 전치부 상실부위가 있는 경우 구치부 상실이 동일 악이 아니므로 이 부위는 임플란트를 급여 적용할 수 없습니다. 이와 같은 기준은 치료계획에서 환자와 치과의사 간에 많은 갈등을 불러일으키기도 하는 실정입니다.
연령, 2개 등의 급여제한 하에서 전치부와 구치부를 구분해 제한하는 것은 현실적으로 무리가 따르므로 머지않아 개선될 것으로 생각됩니다.
Q 38번 매복치 발치 후 수술 후 처치하는 날 40번대 치주치료를 했는데 수술후처치가 삭감됐습니다. 무엇이 문제인가요?
A 심사평가원에 확인 결과 지원별로 약간의 차이가 있던 <치주치료와 동시시행 된 차21 수술후 처치> 심사지침이 정리됐고, 내용은 다음과 같습니다.
동일 악 내에서 치주치료와 함께 시행된 <차21 수술후 처치>는 불인정함. 다만, 임상적으로 봉합사 제거 행위는 별도 산정하는 것이 타당하다고 판단돼 S/O, 발사 표현의 내역설명(MX999)을 통해 인정하기로 함(사람이 아닌 전산프로그램이 심사하는 것이므로 정해진 표현을 사용해야 함. 스티치아웃 등은 인지되지 못함).
이것은 <차21 수술후 처치> 인정기준이며 <차22 치주치료후처치>와는 무관함을 주지하시기 바랍니다. 질문과 같이 38번 매복치 발치 후 수술후 처치와 40번대 치주치료를 동시에 시행했다면 <차21 수술후 처치>를 산정할 수 없다는 것입니다.
그러나 38번 부위 수술후 처치와 20번대 치주치료를 했다면 동일 악이 아니므로 각각 산정할 수 있습니다. 또한 동일 악 내라도 치주치료와 봉합사 제거 행위는 각각 산정할 수 있으므로 38번 매복치 발치 후 봉합사 제거하는 날 40번 부위나 30번 부위에 동시 시행한 치주치료는 내역설명 후 각각 산정합니다.
내역설명의 부재로 불인정된 경우 진료기록을 첨부하고 사유를 적어 재심사조정청구하면 인정받을 수 있습니다.
Q 매복지치 발치 중 잔존치근 여부를 확인하기 위해 파노라마를 재촬영하고 청구했다가 삭감됐습니다. 내역설명까지 했는데도 그렇다면 원래 인정이 되지 않는 것인가요?
A 발치 도중 잔존치근 확인을 위해 파노라마를 재촬영해 당일, 또는 치료과정 중 2회의 파노라마 청구가 발생하는 경우 통상적인 내역설명(MX999)이 아닌 행위별 내역설명-명세서상 줄번호 특정내역(JX999)을 입력해야 인정될 수 있도록 됐다고 합니다.
명세서상 행위 옆에 내역설명을 입력하는 방법은 사용하는 청구프로그램 제작사에 문의하시기 바랍니다.
이미 조정 받은 것은 진료기록을 첨부해 재심사조정청구하면 인정받을 수 있습니다.
이상의 내용을 정리하면서 어깨가 아파오며 참 많은 생각을 하게 됩니다.
도대체 우리가 환자에게 필요한 진료를 열심히 하고 그 대가를 제대로 받기는 하고 있나? 파노라마 한 장 더 촬영한 것을 인정받기 위해 무슨 짓을 해야 하는 걸까?
