현미향 소장
대한치과경영연구소
2024년 하반기에도 어김없이 자율점검제도를 계속 실시하고 있다. 건강보험심사평가원의 요양급여 자율점검 사례는 의료기간이 청구한 내용이 정확한지 자체적으로 치과가 점검하여 부당청구, 착오청구를 예방하는 제도이다. 자율점검을 성실히 수행한 기관은 부당이익금 환수는 하되, 현지조사 및 행정처분은 면제받을 수 있는 제도이다. 그럼 24년도 치과가 살펴볼 내용을 알아보자.
1. 치과 필름재료대의 경우는 구입된 내용과 청구된 내용이 일치하는지 정확히 대조해 보아야 한다. 만약, 디지털 촬영장치를 사용하는 경우는 신경 쓸 필요가 없는 것이다.
2. 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성, 비치하여야 하며 만약, 판독소견서를 비치하지 아니할 경우는 촬영료 등 소정점수 70%만 산정할 수 있다(촬영료 70%, 판독료 30%). 특히, CT는 별도 판독소견서가 반드시 작성되어야 한다. 이번에 더 신경써야 하는 것은 파노라마촬영-특수(악관절, 악골절 단면) 후 G9901 측두하악관절규격촬영 6분할 VS G9761파노라마 특수(악관절, 악골절단면) 4분할을 혼돈하여 착오 청구가 많아지고 있다는 것이다. 예를 들어보면 G9761 파노라마 촬영을 하였으나 G9901측두하악관절규격 6분할로 착오청구하는 사례가 많아지고 있다.
3. 의치 조직면 개조 시 첨상-직접법 등을 시행하고 의치 조직면 개조-개상 수가로 청구된 경우도 자율점검 대상에 포함된다. 첨상은 2가지로 분류할 수 있다. 직접법과 간접법이 존재한다. 첨상(직접법)은 의치의 내면 부적함이 존재하여 자가중합형 의치상용레진을 이용하여 진료실에서 의치내면을 개조하는 경우에 적용되며 가능횟수는 연1회이다. 첨상(간접법)은 의치의 내면의 부적합을 수직 고경 상실이 존재하는 경우에 실시하며 기능인상을 채득하여 주모형을 제작하고 교합기에 장착한 후, 의치상용레진을 적용한 경우에 적용된다(개상: 의치의 내면 부적합과 수직 고경 상실이 존재하며, 의치 변연 및 연마면 조정이 필요시 주모형을 제작하고 교합기에 장착한 후 의치상용레진을 적용한 경우에 적용된다).
4. 치과틀니 진료단계별 중복청구건도 제기되었다. 중복단계가 존재하거나 비급여 틀니(예:오버덴처 등) 시행후 급여틀니로 청구하는 사례도 나왔다.
5. 치과임플란트도 진료단계별 중복 청구건도 있지만, 가장 많은 부분은 임플란트 3단계에서는 비귀금속 도재관 PFM으로 보철을 장착하여야 하는데 지르코니아로 보철을 마무리하게 되는 것이다.
6. 치과임플란트제거술(1치당)을 살펴보자 임플란트제거술은 단순제거 와 복잡제거로 구분하게 된다. 간단은 동요도가 존재하며 골유착 실패인 경우가 이에 속한다. 또한 제거술 복잡은 동요도 없이 임플란트 신경손상, 파절 등의 사유로 제거하는 경우로 트래핀버(trephine bur)나 전용키트를 사용하여 제거하는 과정을 거친다. 혹시, 단순보다 복잡을 청구하는 경우 자료요청이 있을 수 있기 때문에 포토를 사용하여 근거자료를 남기는 것 또한 증요하다.
