3. 뇌졸중이나 혈전증의 예방 및 치료약물
⑧ 헤파린; 주사용 항응고제(Heparin)
Heparin은 1916년 발견한 후 1936년 처음 임상적으로 사용하였는데 항 응고작용을 가진 뮤코다당류로 고등동물의 간, 폐, 신장, 근육 등 모세혈관이 많은 장기나 혈액 속에 분포되어 있다. 이중 돼지의 장 점막과 소의 폐에 존재하는 뮤코단백질을 추출, 정제하여 제품화하였다.
Heparin은 내피세포의 표면에 결합하여 thromboplastin의 생성을 막고 antithrombinⅢ와 복합체를 형성하여 혈액응고를 억제한다. 또한 혈청의 리포단백(lipoprotein)을 분해하는 리파아제를 유도·합성하여 혈액응고 반응을 저해하는데 일조한다.
Heparin은 제조방법 및 분자량에 따라 미분획 heparin(unfractionated heparin, UFH)과 저분자량 heparin(lowmolecular weight heparin, LMWH)으로 나누어진다. LMWH은 1976년 발견되었는데 현재는 UFH의 화학적 또는 효소적 중합체 해체반응(depolymerization)을 통해 얻어진다. UFH의 분자량이 3,000~30,000 daltons인데 비해 LMWH의 분자량은 약 4,000~6,500 daltons이다.
4. 혈전증이나 뇌졸중 환자의 치과치료
심혈관계 질환을 가진 환자들에 대한 치과치료 시 유의해야 될 점은 주로 환자가 사용하는 장기적 약물요법에 관한 문제점들이다. 심장에 생기는 심혈관계 질환은 심근경색이나 협심증처럼 심장에 분포하는 혈관이 막혀 일어난다. 혈관이 막히는 원인은 혈전이다.
혈소판이 뭉쳐서 생기는 혈전은 평소에는 상처가 났을 때 피를 멈추게 하나 혈관 속을 돌아다니는 죽상경화반과 같은 기름덩어리와 결합되면 혈관을 막는 무서운 존재로 변한다. 그러므로 심혈관계 질환자는 평소에 혈전의 생성을 막는 혈액응고억제 약물요법을 지속해야 된다.
뇌졸중은 뇌출혈로 인한 뇌졸중, 허혈성 뇌졸중, 그리고 지주막하 출혈로 인한 뇌졸중 등주로 세 가지 형태로 구분한다. 뇌졸중의 일차적 위험인자들 중 허혈성인 죽상경화성 뇌혈관질환의 경우 고혈압, 고콜레스테롤 혈증, 흡연이 가장 중요한 원인인자로 작용한다.
현재 우리나라에서 발생되는 뇌졸중을 종류별로 나누어보면 뇌혈관이 파열되어서 발생하는 출혈성 뇌졸중은 전체의 약 25%에 지나지 않으며 그보다 세배나 되는 약 75%의 뇌졸중이 허혈성 뇌졸중으로 밝혀지고 있다. 허혈성 뇌졸중의 경우에는 완전회복 율이 약 50%에 달하고 사망률은 20%대에 지나지 않는다. 지주막하 출혈로 일한 뇌졸중은 완전회복율과 사망률이 뇌출혈로 인한 케이스와 허혈성으로 인한 케이스의 중간 정도이다.
뇌졸중으로 입원한 전체 환자의 약 45%정도는 후유장애 없이 퇴원하지만 나머지 약 30%는 사망하고 약 25%는 퇴원 후에도 심각한 신체적 장애를 겪는다. 뇌출혈이 일어난 경우는 고혈압이 가장 중요한 위험인자인데 고혈압은 뇌의 아주 작은 혈관이 막히는 열공성 뇌졸중(lacunar infarction, 대부분 무증상 뇌경색으로 뇌기능의 장애를 의미하는 임상적인 소견은 없으나 검진이나 두통으로 시행한 CT나 MRI등의 영상검사에서 우연히 확인되는 미세병변의 뇌졸중)을 유발하기도 한다.
이러한 열공성 뇌졸중을 제외하고 일반적인 뇌출혈로 인한 뇌졸중의 경우에는 후유장애가 없는 완전회복율이 약 30%에 불과하며 사망률이 60%이상에 이른다. 갑작스런 뇌출혈에 의한 뇌졸중인 경우에는 항응고제나 혈전용해제들을 사용하면 증세가 더욱 악화된다. 뇌졸중의 증상은 반신마비(편마비), 반신감각장애, 언어장애(실어증), 발음장애(구음장애), 시력 및 시야장애, 복시, 두통, 어지럼증, 의식장애나 혼수 등이다.
이중 반신마비는 운동신경이 대뇌에서 출발하여 내려오다가 뇌간의 아래부위에서 교차하여 반대쪽 팔, 다리를 지배하게 된다. 따라서 한쪽 뇌에 이상이 생기면 그 반대쪽에 마비가 오는 것이다. 뇌간뇌졸중의 경우에는 사지가 모두 마비되는 경우가 많다.
반신감각장애 시에도 운동신경과 마찬가지로 감각신경도 교차하여 올라가게 되므로 손상된 뇌의 반대 측 얼굴, 팔, 다리에 감각장애가 생기며 반신마비와 함께 오거나 감각만 느끼지 못하는 경우도 있다. 그리고 언어장애는 정신이 명료한데도 갑자기 말을 못하거나 남의 말을 이해하지 못하는 등의 증상을 말한다.
인간의 90%이상에서 언어중추는 좌측대뇌에 위치하므로 좌측 뇌기능장애 시 우측반신마비와 함께 언어장애 증세가 나타나게 되며 뇌졸중이 발생한 위치에 따라 글을 못 쓰거나 못 읽게 된다. 이와 같이 급성이고 위태로운 상태의 환자는 전문적인 입원치료가 불가피하다.
반면 만성상태로 돌아선 뇌졸중환자나 허혈성 뇌졸중 환자는 항 혈소판제제를 사용하여 응고된 혈액을 제거하고 막힌 혈관부위의 혈류를 개선해 주어야 하므로 이러한 약물의 장기적 투여가 불가피해지는데 특히 출혈성 뇌졸중 환자의 경우 초기의 지혈치료와 후기의 항응고제 약물투여에 유의하면서 치과치료를 진행해야 한다.
이렇게 항 응고요법을 장기적으로 사용하는 심혈관계 환자들은 임플란트 식립이나 발치, 골 이식수술, 치주수술등과 같은 관혈적 치과수술 시 출혈성 경향이 증가되거나 지혈이 어려워질 가능성이 있다.
통상적으로 많이 사용되는 항 응고 약물인 저용량 아스피린(아스피린프로텍트)의 혈액응고저해 작용기전은 cyclo-oxygenase(COX)를 acetylation시켜 혈액응고를 촉진하는 혈소판의 thromboxan A₂ 생성을 억제하고 혈관내피세포의 PGI₂ 생성을 방해하는 것이다. 그러므로 협심증이나 심근경색 등 심혈관계 질환자의 경우에는 ‘아스피린프로텍트’와 같은 항 혈소판 제제를 사용하여 응고된 혈액을 제거하고 막힌 혈관부위의 혈류를 개선해 주어야 하는 약물의 장기적인 사용이 불가피해진다.
‘아스피린프로텍트’나 ‘Clopidogrel’같은 항응고제를 투여 받는 환자에게 발치나 치과수술을 시행할 때는 최소한 수술 7일 전에 복용을 중단시켜야 원활한 지혈효과를 얻을 수 있다.
항응고제를 지속적으로 투여 받고 있는 환자에게 소염진통제(NSAIDs)를 병용하면 기관지천식의 발생률이 높아지고 혈압을 상승시키며 소염진통제의 효과도 감소한다. 또한 신장 기능의 저하와 함께 NSAIDs의 위장관 부작용(위장장애)까지 상향시키므로 병용하지 않도록 주의해야 한다. 특히 아스피린은 요산배설촉진제인 Probenecid의 효과도 저하시키며 다른 항응고제와의 병용으로 출혈성 경향이 더욱 증가할 수 있음에 유의한다.
따라서 뇌졸중이나 심혈관질환 환자들의 치과치료 후에는 해열진통제인 ‘아세트아미노펜’과 호흡억제효과 없이 신속한 진통효과를 나타내는 비마약성의 중추신경계 진통제인 ‘트라마돌’의 사용이 추천된다. 이 두 가지 약물의 복합제제는 상승적인 진통효과를 나타낸다. 단 관상동맥 질환에 의한 협심증 발작 시 응급으로 사용하는 ‘설하(舌下)니트로글리세린’을 투여한 환자에게 ‘아세트아미노펜’을 병용하면 “치명적”일 수도 있음에 유의해야 한다.
