1. 골격성 3급 부정교합 환자의 반대교합
전후방적으로 상악골이 저성장, 하악골이 과성장인 경우를 골격성 3급 부정교합으로 분류하며, 앞니 반대교합이 동반된 경우 조기에 성장치료를 시도하게 됩니다. 보통 골격성 3급 성장치료는 2급 성장치료에 비해 어린 나이에 시작하게 됩니다. 최대성장기 부근에 치료를 시작하는 골격성 2급 부정교합 환자에 비해, 골격성 3급 부정교합 성장치료는 가능하면 조기에 성장방향을 교정하는 것이 중요하기 때문입니다.  

따라서, 골격성 3급 부정교합 환자의 성장치료는 치료 효과도 중요하지만 장치 착용의 편안함과 협조도도 중요한 요소입니다. 페이스마스크도 교정 효과가 좋은 장치이지만, 밴드를 장착하는 과정, laiolingual arch나 기타 밴딩이 동반된 장치를 적용하는 과정, 그리고 구강내에 고정식 장치를 계속 부착하고 있는다는 점에서 환자의 불편감을 증가시킵니다. TTBA(Tandem Traction Bow Appliance)는 완전한 가철식 교정장치이기 때문에, 환자의 입장에서는 좀더 편리한 장치라고 할 수 있습니다<그림 1>.

 

 

2. TTBA란 무엇인가?
TTBA(Tandem Traction Bow Appliance)는 골격성 3급 부정교합 환자의 성장치료에 사용되는 가철성 교정장치입니다. 비침습적(noninvasive)이고, 가철식(removable) 교정장치라는 특징이 있습니다. 상악의 전하방 성장을 촉진시키고, 하악의 하후방 회전을 유도한다는 점에서 페이스마스크와 치료효과 면에서는 유사하지만, 장치가 레진상으로 주로 구성이 되며, 가철식이라는 점에서는 차이가 있습니다. 

골격성 3급 부정교합에 사용되는 기타 교정장치로는 대표적으로 페이스마스크, horshoe appliance, TTBA(Tandem Traction Bow Appliance), 그리고 좀더 골격적 효과를 극대화 시키기 위한 BAMP(Bone-anchored maxillary protraction)가 있습니다. 모든 장치가 효과면에서는 뛰어난 장치이나, 환자 친화적이고 편리한 장치는 가철식 교정장치인 TTBA 입니다.

페이스마스크와 TTBA의 착용 후 모습을 비교해보면, 페이스 마스크의 경우 Facebow의 부피와 고정식 labio-lingual arch 때문에 환자가 불편감을 느끼는 경우가 있으나, TTBA의 경우 장치 부피가 최소화 되어 있으며, 가철식 교정장치이므로 불편감이 최소화 되어 있습니다<그림 2>.

 

 

 

TTBA는 상악 스플린트와 하악 스플린트로 구성이 되며, 상악 스플린트 양쪽에 견인훅(traction hook)이 1개씩 있고, 하악에는 견인궁(traction bow)이 있어서 양측에 class III elastic을 착용하는 방식으로 치료를 진행합니다. 즉, 환자가 상하악 스플린트에 고무줄을 거는 방식으로 치료를 진행하게 됩니다<그림 3>.

 

 

3. TTBA 치료시작 시기
반대교합은 발견하는 즉시 치료하는 것이 좋습니다. 이후 성장방향과 치아 맹출방향을 좀더 유리한 방향으로 조기에 유도할 수 있다는 장점이 있고, 또한 성장기 아동의 사회성과 인격형성에도 긍정적인 효과를 줄 수 있기 때문입니다.

일반적으로 페이스마스크의 경우, 밴드 장착과정(banding)이 필요하기 때문에 최소한 상악 양측 6번이 맹출한 이후인 혼합치열기 이후로 치료시기를 잡는 경우가 많습니다. TTBA의 경우는 유치열기에도 장치 협조도만 얻을 수 있다면 치료 진행이 가능합니다. 상하악 모두 가철식 교정장치이므로, 낮시간동안에는 착용을 중지했다가, 수면시에만 착용하는 방식으로 치료를 진행합니다. 보통 장치 장착 시간은 12시간을 권장합니다.

 

4. TTBA 임상적용 프로토콜
1) TTBA 제작과정
유치열기 또는 혼합치열기 골격성 3급 및 반대교합이 있는 경우에 장치를 적용해 볼 수 있습니다. 상하악 알지네이트 인상 채득 및 바이트를 채득하게 되면, 장치 제작이 가능합니다. 바이트는 CR guide 하여 채득하면 좋지만, 상하악 스플린트가 분리되어 있기 때문에 정확한 CR 위치가 아니어도 장치 제작에 큰 상관은 없습니다. 구치부 바이트 두께가 최소 2.5~3㎜정도는 되어야 상하악 스플린트가 동시에 제작이 가능합니다.

TTBA 장치는 보통 기공소에 의뢰하여 제작하게 됩니다. 상악 스플린트의 견인훅의 위치는 보통 D/E번 협측에 설정하게 됩니다. 증례에 따라 3급 경향이 심한 경우는 견인훅을 C번 협측에 추가로 1개 더 적용하여, 교합이 개선됨에 따른 견인력 조절을 좀더 용이하게 합니다. 하악 견인궁은 환자의 악궁 형태에 따라 좀더 넓고 긴 것을 적용할 수도 있고, 좀더 좁은 것을 적용할 수도 있습니다.

아직 6번이 맹출하지 않았거나, 전치부 맹출량이 부족하여 장치의 유지력이 낮을 것이라 예상되는 경우, 상하악 레진상 스플린트의 유지력 조절을 위하여 D번 근원심에 ball clasp를 추가하여 제작하기도 합니다. 치료과정 중간에 ball clasp를 조정하여 장치의 유지력을 조절하기도 하며, 필요한 경우 장치 내면 릴라이닝 과정을 진행합니다.
또한, 장치의 유지력이 낮을 것이라 예상되는 경우에 장치 인상채득하기 전 전치나 구치 협면에 레진볼(또는 어태치먼트)을 부착하여, 기계적 언더컷을 의도적으로 만드는 방법도 있습니다. 레진볼을 부착한 후 인상채득 하여 장치를 제작하게 되면 해당 부위 장치 유지력을 증가시키는 효과가 있습니다.

TTBA는 상하악 모두 레진상 스플린트이기 때문에, 구강내 스캔데이터를 사용하여 CAD-CAM으로도 제작할 수 있습니다. 어린이 환자 상당수는 알지네이트 인상과정을 불편해 하기 때문에, CAD-CAM 과정을 통하여 좀더 편리하게 TTBA 장치를 제작할 수 있습니다. CAD-CAM 과정을 통해 장치를 제작하는 경우, 견인훅과 견인궁을 삽입하는 구멍 까지도 CAD 디자인상에 포함시켜 제작하게 됩니다<그림 4>.

 

 

2) TTBA 유지력 조절 및 릴라이닝
 상악 스플린트는 상악 절치와 상악 구치의 협면, 하악 스플린트는 하악 절치 협면과 하악 구치 설면에서 주로 유지력을 얻습니다. 혼합치열기에 치열이 변화하면서 장치의 유지력에도 변화가 생기는 경우가 있는데, 이러한 경우에 유지력을 많이 얻을 수 있는 부위에 레진을 덧대는 릴라이닝 과정을 통해서 장치의 유지력을 조절할 수 있습니다.

장치가 스플린트 타입이기 때문에 특히 턱관절 스플린트 치료를 많이 하는 술자라면 좀더 능숙하게 장치를 사용할 수 있습니다. 장치 제작시에 장치 내부의 D번 부위에 ball clasp을 추가 한 후 필요한 경우 조절하는 것도 유지력 조절에 좋은 방법입니다.

릴라이닝 과정은 아크릴릭 레진으로 진행하게 됩니다. 릴라이닝이 필요한 내면을 일부 로우스피드 덴처버로 갈아낸 후, 레진 모노머(liquid)를 먼저 적용합니다. 그 다음, 아크릴릭 레진을 brush-on technique으로 적용한 후 상악 스플린트나 하악 스플린트에 적용하면 릴라이닝 과정이 완료됩니다. 완전히 레진이 굳기 전까지는 장치 탈착을 반복하여 장치의 언더컷을 제거하는 것이 좋습니다. 레진이 굳은 후에는 과량의 레진을 제거하면 릴라이닝 과정이 완료됩니다<그림 5>.

 

3) TTBA 견인력 조절하기
고무줄의 견인력(traction force)은 골격적 효과를 극대화 하기 위하여 편측당 400~450gm까지 가하는 것을 목표로 합니다. 하지만, 처음부터 400gm을 가하는 것보다는 1-2주 또는 적응도에 따라 한달 간격으로 100gm → 200gm → 300gm → 400gm 힘의 세기를 올려가면서 장치 착용을 지도하는 것이 좋습니다.

보통 하루에 12-14시간 착용을 지도하며, 장치에 대한 적응 능력에 따라서 착용시간을 조절하는 것이 좋습니다. 2 → 4 → 6 → 8 → 10 → 12시간 순차적으로 장치 착용시간을 늘려갈 때에, 장치에 대한 적응도를 최대화 시킬 수 있습니다.

4) TTBA의 치료 효과
TTBA는 상악, 하악 스플린트가 모두 치아 유지력에 의존하는 장치이지만, 전체 치아를 덮는 장치이기 때문에 기타 3급 성장조절 장치들에 비해서는 골격적 효과가 극대화된 장치입니다. 따라서, 대부분의 골격적 효과와, 일부 치성 효과가 동반된 치료결과를 얻게 됩니다.

기존 연구결과에 따르면 골격효과 74%, 치성효과 26%의 치료결과를 얻을 수 있습니다. 골격효과는 상악골 전방견인, 하악골 하후방 회전으로 나타나며, 치성효과는 구치부 관계 개선으로 나타납니다. 따라서, 상당히 심각한 반대교합(3㎜ 이상의 반대교합)이 아니라면, 대부분의 경우 반대교합이 효과적으로 개선됩니다<그림 6>.

 

 

일반적으로 골격성 3급 교합 성장치료는 재발율이 높기 때문에, 과교정(overcorrection)을 목표로 합니다. 혼합치열기 기준으로 유견치의 2급관계를 얻을 때까지는 과교정을 해야, 교정의 결과가 성장후에도 어느정도 유지되는 결과를 보여줍니다. 3급 부정교합의 특성상 반대교합 해소 후에도 1년에 1~2회씩 주기적으로 내원하여 교합의 변화와 성장 변화를 지속적으로 관찰하는 것이 필요합니다.

5) 유지기간 및 2차 치료의 방향
환자의 협조도 및 성장량에 따라 3~18개월 내에 반대교합이 해소가 되며, 해소 및 과교정이 완료된 후에는 상하악 스플린트를 CR guide 상태로 결합시켜 Class Ⅲ activator(monoblock)로 사용합니다.

장치를 유지장치 개념으로 사용하게 되며, 저녁시간(8-10시간) 착용을 지도합니다. 또는 새로 Class Ⅲ activator 인상채득을 하여, 유지장치 개념으로 착용하는 방법이 있습니다.

Monoblock 또는 Class Ⅲ activator를 착용하여 유지기간을 가지다가, 상악치열 배열을 우선해서 시도하는 경우 Combination TTBA를 적용할 수 있습니다. 상악에는 브라켓 부착, 하악은 TTBA와 3급 고무줄을 적용하는 방법으로, 상악 치열 배열을 우선해서 시도하는 경우에 적용할 수 있는 방법입니다<그림 7>.

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