최근에는 시들해진 것 같지만, 한 때 도시인들의 로망 중 하나로 손꼽히던 것이 바로 전원생활이었다. 경제활동과 자녀교육 등으로 도심 속에서 지내다가도, 주말이면 바쁜 일상을 떠나 자연환경이 수려한 외곽에서 진정한 휴식을 즐기는 것이다. 그리고 아파트에서는 하지 못했던 정원 꾸미기나 텃밭에서의 유기농 작물 재배를 시도하며 소소한 행복을 추구하곤 했다.
하지만 농작물을 수확하는 과정은 실제로 만만치가 않다. 단순히 땅에 씨를 뿌리고 뿌린 대로 거두는 것으로 치부했던 농사 일은 밭을 갈고, 밑거름을 충분히 준 다음 고랑과 이랑을 만드는 준비 단계에서 이미 포기하고픈 마음을 불러일으킨다.
그런데 필자는 이 고랑의 형상을 보며 엉뚱하게도 치조골정에서 전정에 이르는 치주조직을 떠올리곤 했다. 토양의 침식 방지와 수분 유지를 위해 봉긋한 두둑에 단단히 비닐을 피복하고, 움푹한 고랑에 제초매트를 핀으로 고정하는 과정은 영락없이 골이식 후 차폐막을 고정하고 물리적 움직임에 저항하기 위해 부착치은을 이식하던 구강 내의 작은 수술장과 유사해 보였다.
치주학에서 각화치은의 이상적인 폭경에 관해 가장 널리 알려져 있는 수치는 1972년ⅰ) Lang과 Löe가 언급한 2mm이다. 치과대학 학생들을 대상으로 치태지수(plaque index)와 치은지수(gingival index)를 측정해 분석해보니, 2mm 미만의 각화치은을 가지는 경우 구강위생과 무관하게 치은염이 나타났다는 결과에 근거하여 일종의 건강한 연조직 유지를 위한 하한선으로 여겨온 것이다. 반면 이후에 발표된 다수의 연구에서 각화치은 폭이 조직학적으로 염증세포 침윤 정도에 미치는 영향이 미미하거나ⅱ) 구강 위생 관리만 적절히 이루어진다면 각화치은이 부족해도 부착수준을 유지할 수 있다고 밝혀, 결론적으로 자연치아 주위의 각화치은의 양과 치주건강은 반드시 비례한다고 보기 어려웠다.
임플란트 주위 조직의 경우에도 이에 관해 다소 상반된 결과가 난무하였으나 최근의 consensus report를 종합해 보면, 양질의 충분한 각화치은이 존재할 경우 치태 관리에 유리함을 확인할 수 있고, 각화치은이 부족한 경우 연조직 이식술을 통하여 보강하는 것이 안정성 측면에서 권고되고 있다.
Hom lay Wangⅲ)은 일찍이 메타분석을 통해 임플란트 주위의 각화치은 부족이 치태 축적과 치은염증, 치은 퇴축 및 부착 소실과 연관이 있다고 결론지었고, 다수의 리뷰논문에서 각화치은 증대를 목적으로 시행한 연조직 이식 부위의 치태지수, 치은염 지수가 향상되었음을 언급하고 있다. ⅳ)하지만 장기적인 임플란트 성공률에 미치는 영향에 대한 보고는 여전히 부족한 것이 사실이다.
연조직 이식술은 그 목적이 각화치은 폭의 증대냐, 임플란트 주위 점막의 두께 보강이냐에 따라 다른 술식을 적용하게 된다. 각화치은의 폭경 증가를 위해서는 치근단 변위 판막술(apically positioned flap, APF)을 동반한 유리치은이식술(free gingival graft, FGG)이 아직까지 가장 예지성 있는 술식으로 꼽히며, 치은 두께의 보강을 위해서는 결체조직 이식술(Connective tissue graft, CTG)을 주로 시행한다.
전자의 경우 대개 보철물 장착 이후에 시행하는 경우가 많고, 후자의 경우 식립과 동시에, 혹은 2차 수술 시 함께 진행하는 경우가 대부분이다. 이러한 이유로 최근 임플란트 주위 연조직 수술에 관한 보고는 수술 계획 단계에 CTG를 포함시켜 치은의 두께와 부피를 보강하는 것이 훨씬 많은 수를 차지하는 것 같다. 임플란트 주위 점막 두께가 충분할 경우, 치은 퇴축과 주변 골소실이 감소한다는 것은 비교적 많은 문헌에서 밝혀진 바 있다. ⅴ)
여전히 임플란트 주위 연조직 이식술을 진행하는 데 있어 적절한 양이나, 수술 시점에 관하여 합의된 결론은 없다. 분명한 것은 임플란트 주위 각화치은을 충분히 확보하는 것이 장기적으로 환자의 구강위생 관리를 편리하게 하고, 당장의 심미성이나 인상채득 용이성 또한 증가시킨다는 점이다. 자연치아와는 다르게 임플란트 주위 연조직은 발치하고 식립하는 과정에서 술자가 어떻게 다루느냐에 따라 그 형태가 확연히 달라지게 마련이다.
늘 강조하듯, 섣불리 절제해 놓고 훗날 다시 복원시키는 것보다 처음부터 최대한 부착치은을 보존하고 보강하며 모든 술식에 신중히 임하는 것이 바람직하다. 여러 번 칼을 댈 수록, 단단한 연조직의 확보를 최우선으로 고려해야 함은 물론이다. 언제나, 예방이 최선이다.
참고문헌
ⅰ. Niklaus P. Lang, Harald Löe. The Relationship Between the Width of Keratinized Gingiva and Gingival Health. J Periodontol 1972;43:623-7
ⅱ. Wennström J, Lindhe J. Plaque-induced gingival inflammation in the absence of attached gingiva in dogs. J Clin Periodontol. 1983;10(3):266-76.
ⅲ. Guo-Hao Lin, Hsun-Liang Chan and Hom-Lay Wang. The Significance of Keratinized Mucosa on Implant Health: A Systematic Review. J Periodontol 2013; 84(12):1755-67.
ⅳ. Giannobile WV, et al. Evidence-based knowledge on the aesthetics and maintenance of peri-implant soft tissues: Osteology Foundation Consensus Report Part 1-Effects of soft tissue augmentation procedures on the maintenance of peri-implant soft tissue health. Clin Oral Implants Res. 2018.
ⅴ. Sculean A et al. Soft-Tissue Management as Part of the Surgical Treatment of Periimplantitis: A Narrative Review. Implant Dent. 2019 Apr;28(2):210-216
