김윤정 교수의 FACT CHECK - Peri implantitis에 관한 오해와 진실 ⑥
얼마 전 진료실 큐렛을 재정비하며 샤프닝을 하다가, 문득 이제는 까마득한 학생 시절, 원내생 진료센터에서 첫 SPT 환자를 치료하던 그 여름날이 떠올랐다. 6개월에 한 번씩 점검 및 스케일링을 받는 환자였는데, 잔뜩 긴장한 나는 단 한 톨의 Local Factor도 놓치지 않겠다는 결연한 눈빛으로, 치은연상은 물론이고 치은연 안쪽까지 샅샅히 훑어가며 땀을 뻘뻘 흘리고 있었다.
외래교수님의 인기척에 고개를 들어보니 어느덧 한시간하고도 20분 경과. 다행히도 원내생 진료에 내공이 쌓인 듯한 그 환자분은 장시간 입을 벌리느라 심히 지쳤을 텐데도, 지금까지 받아본 치료 중 가장 꼼꼼했던 것 같다며 위로같은 격려를 건네주었더랬다.
그때 그 시절부터 15년 가까이 큐렛을 손에 쥐고 살다보니, 장님 코끼리 만지듯 막연했던 보이지 않는 치은연하 세계가 Tactile Sense만으로도 어렴풋이 그려지는 놀이터가 되고, 비외과적 처치는 능숙한 일상이 됐다. 그리고 역시나 일상으로 파고든 임플란트 주위염의 비외과적 치료 또한 사용하는 기구가 다르고, 보다 다양한 방식으로 접근할 뿐 기본적으로 같은 맥락에서 임하고 있다.
하지만 임플란트의 픽스처와 자연치의 치근은 매우 다른 형태를 가지고 있고, 보철물의 형태가 convex 할수록 더더욱 기구 접근의 한계가 있기 마련이기에 임플란트 표면을 Root Debridement 하듯 처치하는 것은 실질적으로 불가능하다. 따라서 앞서 5회차에서 정리한 기구들- 티타늄/플라스틱 큐렛, Air Abrasive Device, Gingibrush 등-을 고루 사용하고, 국소적/ 전신적 항생제 투여를 병행하곤 한다. 1)
현 시점에서 임플란트주위염의 치료과정에 대한 Standard로 제시할 만한 것은 2018 ITI Consensus Report에 근거한 다음의 내용이다. 2)
치주치료와 마찬가지로, 임플란트 주위염 또한 비외과적인 치료를 통해 우선 치유반응을 확인하고, 재평가하여 외과적 치료를 진행할 지 결정하는 것이 현재까지의 일반적인 권고안이다.
여러 문헌에서 골결손을 동반한 임플란트 주위염의 경우 비외과적 치료만으로 완전한 개선이 어려움을 언급했으나, 판막을 거상하는 순간 치은 퇴축으로 인한 비심미적 결과를 염두에 두어야 하고, 보철물을 제거하고 외과적 술식을 진행하는데 당장 시간이 많이 소요되며, 환자와의 관계나 비용 청구 등의 현실적인 이유로 바로 Incision을 하기 쉽지 않은 것이 사실이다. 또한 자연치아에서의 치주염에 비하여 임플란트 주위염의 경우, 초기 진단 과정에서 보철물을 제거하지 않은 채 진행하는 탐침으로 주변 골결손 형태를 예측하기가 어렵고, 방사선 사진 상에서도 협설측 골파괴 양상을 파악하기 쉽지 않기에, 우선 충실하게 비외과적 처치를 하며 호전되는 양상을 지켜보고 재발 혹은 반응이 신통치 않을 경우 칼을 대는 것이 바람직하다.
그러나 골소실이 동반된 임플란트 주위염의 경우, 비외과적 술식만으로 해결되지 않는 경우도 물론 상당히 많다. 기구 도달의 한계도 있거니와 아무리 다양한 도구가 개발됐다 해도 보이지 않는 영역의 세정이 어찌 완벽하길 바라겠는가. 게다가 <그림 3>의 증례과 같이 예측하기 어려운 감염원이 존재하는 경우, 비외과적 처치만 반복하기보다 과감한 Surgical Exploration을 통해 직접 사건 현장을 확인하는 것이 필요하다. 이렇게 판막을 열고 나면 노출된 픽스처 표면 처치와 주변 골 형태의 개선은 물론이고 재생치료나 연조직 이식까지 함께 진행할 수 있어 보다 완벽한 치료가 가능하다.
임플란트 주위염은 치주염에 비해 치료방식을 결정할 때 고려해야 할 요소가 수없이 많다. 대개의 임플란트 주위염은 치태가 직접적인 주요 원인이 돼 발생하지만, 잘못된 식립 위치로 야기된 염증의 경우 결국 어떠한 치료를 하더라도 근본적인 해결이 불가능할 수 있고, 보철물의 형태 이상인 경우 보철물 재제작을 함께 고려해야 할 것이다. 그밖에 술자의 테크닉, 환자의 개선의지, 식립한 병원과의 문제, 비용 청구 등 여러 가지 현실적인 상황을 총체적으로 고려해 치료계획을 세우게 된다. 하지만 너무 많은 것을 생각하다 보면, 시도도 해보지 않고 임플란트 주위염 치료를 마냥 회피해 조기에 막을 수 있는 기회를 놓치기 쉽다.
그리고 철저한 계획 없이 무턱대고 판막을 열었다가 원하는 결과는 커녕, 상태는 악화되고 환자의 불만만 마주하게 되는 경우도 종종 발생한다. 현재까지 우리가 아는 가장 안전하고 바람직한 임플란트 주위염의 치료는 여러 환경적인 요인들을 충분히 Control하고, 치주염 치료 방식을 근간으로 비외과적 처치 후 재평가, 필요 시 외과적 치료의 프로토콜을 따르는 것이다. 복잡할수록 본질로 돌아가야 한다.
1) Muthukuru M 외. Non-surgical Therapy for the Management of Peri-Implantitis: A Systematic Review. Clin Oral Implants Res. 2012; 23 Suppl 6:77-83.
2) Heitz-Mayfield L 외. Group 4 ITI Consensus Report: Risks and Biologic Complications Associated With Implant Dentistry. Clin Oral Implants Res. 2018;16:351-358.
