2019년에는 건강보험 보장성 강화 일환으로 만 12세 이하 아동의 우식영구치 레진과 구순구개열 환자들에 대한 구순열비교정술 및 치아교정이 급여화 됐다. 또한 신의료기술로 인정받은 자가치아 유래 골이식술(U1073)이 본인부담금 50%로 보험급여화 됐다.
‘자가치아이식술’이란 의료폐기물로 버려지던 치아를 ‘자가치아골이식재’로 가용해 환자 본인의 치조골 재생 치료에 사용하는 술식으로 본인과 직계 가족까지 공유가 가능한 시술이다. 그 외에도 2019년에는 여러가지 변화들이 있었다.
하지만 2020년에는 건강보험과 관련된 치과계의 굵직한 변화가 예고돼 있지 않다. 치과계만 볼 것이 아니라 현재 보험정책의 흐름을 이해할 필요가 있다. 그래야만 치과계가 치과건강보험의 큰 그림을 그리고 방향을 잡아 나갈 수 있다.
현재 건강보험심사평가원에서는 대대적으로 심사평가체계를 개편하고 있다. 건강보험 보장성이 강화되면서 의료계 건강보험수입의 비중은 갈수록 커지고 있다. 하지만 현행의 일률적인 심사기준 적용과 비용 효과성 중심의 심사방식에 따른 심사조정에 대한 부담으로 적정 진료에 어려움이 있는 것이 현실이다.
이에 따라 의학적 근거 중심, 환자와 질환별 특성을 고려한 다양한 분석심사 선도사업이 시행 중이다. 만성질환의 경우 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성질환, 천식, 급성기 진료로는 슬관절 치환술, 그 외 MRI와 초음파가 대상이다. 해당되는 대상의 진료는 기존 고시적용을 받지 않고 분석심사 선도사업 지침에서 정하는 기준을 우선 적용하고 의학적 타당성 관점에서 심사를 진행한다.
따라서 기존 심사기준에 맞지 않더라도 의학적 타당성이 인정된다면 이를 인정받을 수 있다. 2019년 8월 1일 진료분부터 시작돼 아직 사업초기이니 사업이 어떻게 흘러가는지 귀추를 주목할 필요가 있다.
이러한 흐름대로라면 앞으로 건강보험심사에 있어 가장 중요하게 여겨질 것은 의학적 타당성이다.
현재 심사조정이 많은 항목의 경우 이런 의학적 타당성을 증명할 수 있는 자료를 통해 현재 심사성향의 돌파구를 마련해야 한다.
우리나라의 건강보험은 네거티브 리스트 방식을 채택하고 있다. 비급여항목을 정해 두고 그 이외의 모든 진료는 급여로 처리하는 것이다. 해당 방식의 경우 비보험으로 규정된 것 이외의 모든 진료는 일단 급여로 하는 것을 원칙으로 한다. 그러다 보니 무분별하게 비보험 항목을 만들 수 없어 환자의 의료비 지출을 억제한다. 반면 치과입장에서는 급여도 비급여도 아닌 경우가 발생되며 이 경우 사실상 환자에게 비용을 받을 수 없다. 손해보지 않으려고 진료비를 받을 경우 임의비급여가 되며 임의비급여가 적발될 경우 영업정지, 면허정지, 2~5배의 과징금 처분으로 이어지니 이를 가볍게 생각해서는 안 된다.
그렇다면 급여도 비급여도 아닌 것은 어떻게 하면 될까? 이는 신의료기술 평가신청을 하면된다. 물론 신의료기술로 인정받는 것이 간단한 문제는 아니다. 이를 위해서는 해당 술식의 안정성과 유효성을 증명할 수 있어야 한다. 여기서도 의학적 타당성을 증명할 수 있는 자료마련이 아주 중요하다.
신의료기술로 인정이 되면 요양급여 및 비급여등재심사를 통해 급여나 비급여항목에 등재될 수 있다. 2019년에 급여화 된 자가치아 유래 골이식술도 이런 과정을 통해 만들어 진 것이다.
치과계의 진료는 하루가 다르게 발전하고 있다. 하지만 진료에 대한 노력에 비해 이를 수가화 하려는 노력은 미비한 것이 사실이다. 신의료기술평가가 시행된지 13년 동안 치과계에서 신의료기술로 인정이 된 항목은 4개 항목에 불과하다. 이 중 급여나 비급여로 결정이 된 것은 앞에 언급된 자가치아 유래 골이식술 단 1개뿐이다.
새로운 술식의 도입도 중요하지만 의료분야에 정부의 관여가 날로 커지는 현실에서 치과계가 살아 남으려면 이와 더불어 도입된 술식의 수가화에 대한 체계적인 계획이 필요하다.
변화하는 건강보험 심사·평가체계와 앞으로 의료시장에서 향방을 결정할 신의료기술 2가지 모두에서 공통적으로 필요한 것이 있다. 바로 의학적 타당성을 증명하는 것이다. 이를 위한 전체 치과계뿐 아니라 개개인의 노력들이 모아져야만 치과건강보험의 큰 그림을 그려나갈 수 있다.
2020년 치과계 곳곳에서 이를 위한 많은 노력들이 모여져 치과건강보험 분야에서 큰 결실들이 맺어지기를 바라본다.
