1) Daily Practice에서의 GBR
요즘 임플란트 수술을 하다보면 부가수술 없이 임플란트 식립으로만 마무리되는 간단한 케이스가 거의 없다는 것을 느낀다. Restoration-Driven Implant 콘셉트에서 발치 후 생리적인 치조골의 부피 변화는 골유도재생술(GBR), 상악동 거상술과 같은 부가수술의 필요성을 더욱 증가시키고 있다.
이러한 점은 다른 나라에서도 큰 차이가 없는 것 같다. 2015년 스위스 베른대학에서 발표된 연구에 따르면 전체 임플란트 케이스 중 60% 이상에서 부가수술이 동반됐고, 단순 임플란트 식립만 시행한 케이스는 35%에 불과했다고 한다. 필자가 근무하는 연세대학교 치과대학병원에서도 마찬가지며, 특히 부가수술 중에서도 GBR의 빈도가 가장 큰 부분을 차지한 것을 알 수 있었다<그림 1>.
이처럼 GBR은 현대 임플란트 임상가들에게 Daily Practice의 범주에 들어가는 흔한 술식이 됐다.
2) 개념적 GBR
GBR은 치주조직재생유도술(Guided Tissue Regeneration)의 개념에서 출발했고, 차단막을 사용해 연조직과 치조골 결손부 공간을 분리시켜 신생골 형성을 유도하는 술식이다.
많은 연구자들이 실험적 GBR의 결과로 골 결손부 내 신생골 형성에 집중하고 있지만, 실제론 골막(Periosteum)의 재생이야말로 GBR의 궁극적인 목표라 할 수 있다.
이러한 GBR과 조직재생에 대한 기본적인 개념은 세계적인 구강조직 재생학회인 Osteology Foundation에서 발행한 저서 「Oral Regeneration in a Nutshel」<그림 2>에 잘 기술돼 있고, 이는 온라인 플랫폼인 ‘the BOX’에서도 무료로 읽어볼 수 있다.
GBR은 스웨덴 요테보리(Gotenburg) 대학의 Dahlin 교수에 의해 1988년 처음 학계에 보고됐다. 발표된 논문에 따르면, 동물에서 실험적으로 형성된 골 결손부에 Teflon 차단막을 적용한 경우 자연 치유시킨 대조군에 비해 시간의 흐름에 따라 현저하게 많은 양의 신생골을 관찰할 수 있었다고 한다.
이후 90년대에 케이스 레포트와 짧은 기간의 임상연구가 발표됐으며, 사람에서도 GBR 테크닉이 의도대로 잘 기능함을 확인했다. 이후 GBR은 그 수술적 테크닉 면에서 비약적인 발전을 이뤘다. 특히 차단막의 지지를 위해 골이식재를 결손부에 적용하는 방법이 1993년 베른대학의 Buser 교수에 의해 제시됐고, 취리히 대학의 Hammerle 교수에 의해 흡수성 콜라겐 차단막을 사용하는 방법이 제시됐다.
특히 흡수성 차단막의 사용은 차단막 제거를 위한 2차 수술이 필요 없고, 차단막 노출로 인한 합병증을 감소시킬 수 있는 큰 장점을 가지고 있어 GBR 테크닉의 발전에 큰 기여를 했다.
3) GBR재료의 조합, 그 Golden standard
GBR은 결국 차단막과 골이식재의 조합을 통해 골 형성을 유도하는 ‘공간’을 만들어 주는 술식으로 차단막과 골이식재 각각의 재료의 퍼포먼스를 기대하기보다는 두 재료의 조합(Combination) 개념으로 평가해야 한다.
이후 수많은 연구팀에 의해 최적의 조합을 찾는 시도가 이뤄져 왔고 이는 현재도 활발히 진행 중이다. 이에 관한 Consensus를 위해 마드리드 대학의 Sanz 교수는 2015년 치의학 분야 최고 수준의 저널인 Journal of Dental Research에 ‘Lateral Augmentation을 위한 GBR의 효과’에 관한 리뷰 저널을 발표했다. 수많은 실험 논문들을 분석한 결과 임플란트 주변 열개형 결손부에서 이종골(BioOss; Geistlich)과 흡수성 콜라겐 차단막 (Biogide; Geistlich)의 조합이 가장 많은 연구 결과를 보유했으며, Defect resolution 측면에서 가장 좋은 효과를 보였다고 보고했다.
앞서 언급한 대로 현재에도 다양한 새로운 재료들을 사용한 전임상, 임상 연구가 활발히 이뤄지고 있는데, ‘BioOss’와 ‘Biogide’ 조합은 많은 연구들에서 양성 대조군을 사용되고 있으며, 새로운 재료들의 성능을 평가하는 하나의 기준점으로 사용되고 있다.
4) 내가 한 GBR은 과연 잘 됐을까
이처럼 GBR은 현대 임플란트 임상가들에게 Daily Practice가 됐는데, 과연 내가 한 GBR이 얼마나 잘 됐는지 어떻게 평가할 수 있을까? 결론부터 얘기하자면 정확하게 알 수 없다. 앞서 얘기한대로 GBR의 궁극적인 목표는 골과 골막의 재생을 통한 임플란트의 골유착인데 이는 동물실험에서나 사용 가능한 조직학적 분석을 통해서만 확인할 수 있기 때문이다.
물론 최근에는 방사선학적 분석 방법이 발전해 과거와는 다른 영상의 질을 보여주긴 하지만, 조직학적 분석을 완전히 대체하기까지는 요원한 실정이다. 또한 대부분의 임상연구에서 시행한 조직학적 분석법은 임플란트 식립 시 혹은 2차 수술 시 Trephine Bur를 사용해 일부 조직만을 채득해 시행하기 때문에<그림 3>, 궁극적인 시술의 성공여부(골막의 재생과 골유착)를 판단하기에는 부족한 부분이 많다.
과연 내가 한 GBR은 잘 됐을까? Re-entry 시 볼 수 있는 탄력있는 조직은 과연 시간이 지나면 뼈로 변하는 것일까? 내가 쓴 차단막은 과연 시간이 지나면 궁극적으로 어떻게 될까. 완전히 체내에 흡수돼 사라지는 것일까, 아니면 새로운 조직으로 대체되나.
연세대 치주과 필자들은 앞으로 6회에 걸쳐 이러한 임상가들의 궁금증에 대한 해답을 드리기 위해 시리즈로 연재할 계획이다. 특히 다음 회는 필자와 정의원 교수 그리고 마드리드 대학 Sanz 교수가 협업해 발표한 세계 최초의 GBR 인체부검 연구 결과를 게재한다.
본 연구는 사체 기증을 통해서만 확인할 수 있는 소중한 연구 결과의 중요성을 인정받아 2018년 ‘International Journal of Periodontal and Restorative Dentistry’에 온라인 게재된 상태이다.
