Partially Compromised Socket with Soft Tissue Loss
Type III는 Socket Wall 중에서 Buccal이나 Palatal 중 한 쪽 Wall의 흡수와 함께 연조직의 퇴축까지 있는 경우로, 경조직의 파괴 양상은 Type II의 형태와 같다고 보면 된다. 하악의 경우는 대부분 Buccal Wall의 흡수가 관찰되며 Lingual Wall이 흡수된 경우는 드물고, 상악의 경우는 드물게 Palatal Wall만 흡수된 경우도 있다. Infection의 Severity에 따라 Wall의 파괴된 정도는 다르고, 협측 Wall 전체가 다 파괴된 경우도 있고 1/2 미만으로 파괴된 경우도 다 TypeⅢ에 포함된다. TypeⅡ와는 다르게 Soft Tissue가 정상적인 위치에 있지 않고 퇴축이 발견되기 때문에 Free Gingival Graft나 Connective Tissue Graft와 같은 연조직 이식술이 필요하고, 예후는 TypeⅡ에 비해서는 Poor한 편이라고 볼 수 있다.
발치와의 형태 (Defect Configuration)
발치와 측벽의 손상이 한 쪽 Wall에만 존재하는 3 Wall-defect이고, 연조직의 퇴축 또한 경조직의 흡수와 함께 일어나서 Soft Tissue는 정상적인 위치보다 Apical 부위에 위치한다. 염증은 대부분 Root Apex 부위와 Buccal Wall 부위에 존재하고 급성 염증으로 나타날 수 있는 임상적인 증상이 나타날 수 있다. 이는 Swelling, Acute Pain 그리고 Pus Formation으로 정의된다.
병소 (Pathology)
대부분 Periodontal Origin이고 Periodontal-endodontic 복합 Origin의 병소도 많이 관찰된다. Endodontic 단일 병소인 경우는 드물다.
Healing Potential과 예후
Healing Potential과 예후는 Type II에 비해 좋지 않은 편이다.
치유 양상
발치 후에 Debridement만 잘 해주면 별 무리 없이 잘 치유되지만 발치 후 수평적, 수직적인 골 소실이 상당하기 때문에 반드시 치조제 보존술이 필요하다. 또한, 심한 연조직 퇴축도 있기 때문에, 치조제 보존술 시에 Free Gingival Graft나 Connective Tissue Graft와 같은 연조직 이식술을 첨가해야 한다. 발치 전 파괴됐던 Buccal Wall 부위가 Healing 되면서 발치전 흡수된 양보다 더 많이 파괴될 것이 예측되므로, 임플란트 식립 부위가 전치부인가 혹은 구치부인가에 상관없이 치조제 보존술이 필요하다. 심미적으로도 기능적으로도 치조제 보존술을 시행해 Dimensional Change를 어느 정도 방지한 후에 임플란트 심는 것이 추천된다.
임플란트 식립 시기
Type III의 임플란트 식립 시기는 지연식립을 추천한다. Dimensional Change를 막기 위해 발치 후 치조제 보존술을 시행했고, 이와 함께 연조직 이식술까지 했기 때문에 충분한 Healing Time을 갖고 임플란트를 식립하는 것이 적절할 것이다. 특히 상악 전치부와 같이 심미적인 부위에서 Free Gingival Graft를 동반한 치조제 보존술은 Spontaneous Healing에 비해 치조골 높이에 관해서 훨씬 더 효과적인 치유를 기대할 수 있다고 C. Karaca 등은 2015년에 보고했다. 연조직 퇴축에 대한 위험성이 있고, 향후 연조직 및 경조직의 위치 변화에 대한 것을 고려했을 때, 즉시 식립보다는 지연식립을 추천한다.
수술 방법
상악 우측 제1소구치에 Buccal Wall의 파괴 및 협측 연조직 퇴축이 관찰된다. Mesio-buccal 쪽에 8mm의 Probing Depth가 측정되고 2도 정도의 동요도가 측정됐다.
Atraumatic 발치를 해야 하고 필요에 따라 치아를 Sectioning 해야 하는 경우도 있으며, 발치 후에 Meticulous Debridement는 필수적이다. 이 때 15분 이상의 Debridement가 필요하고, Size에 따른 Surgical Curette 및 Hemostat을 사용해야 한다. 제대로 제거했는지 눈으로 꼭 확인해야 하기 때문에 밝은 조명은 필수적이다.
깨끗한 Debridement 후 비교적 흡수가 느린 골 이식재를 사용해 발치와에 적용한다. 위와 같은 경우는 10% Collagen 성분을 함유한 Matrix Type의 골이식재를 사용해 협측부위에 형상을 유지하고 Structural Integrity를 강화시키고, 그 위에 흡수성 차폐막을 적용했다. 각설탕처럼 생기기도 한 이 재료는 살짝 Saline에 적시면 Scissor로 Trimming이 가능하기 때문에 Customize한 것처럼 Defect에 꼭 맞게 사용 가능하다.
연조직 퇴축에 대한 처치를 위해 차폐막 적용 후에 상피하 결합조직 이식술을 적용했다. 상악 우측 제1소구치 부위이므로, 상악 우측 구개측에서 결합조직을 채취했고, 흡수성 차폐막 위에 바로 적용하고 협측 Flap을 Releasing Incision은 주지 않은 상태에서 최대한 Coronal 쪽으로 위치시켜서 봉합했다. 이식한 조직의 2/3 이상을 상부 Flap이 커버할 수 있도록 결합조직의 Size를 고려하면 될 것이다. 연조직 Recession이 너무 커서 이식할 결합조직을 커버할 수 없다면 Free Gingival Graft를 사용해야 한다. 이 때 가장 중요한 것이 Immobilization이다. 이는 추후에 다루겠다.
