#44, #45 부위 잇몸이 붓고 피가 나고 냄새가 난다는 주소로 내원한 82세 할머니 환자입니다.

임플란트 등의 보철 치료는 서울의 유명한 치과로 다니고 있으나 현재의 불편한 문제는 가까운 곳에서 해결하고 싶다고 하였습니다. 이 말씀에 잠시 고민이 되었으나 환자의 소개로 오신 분이었고 신뢰하는 목소리로 치료를 원하시어 일단 주소를 해결해 드리기로 했습니다.

주소 부위와 함께 전반적으로 치태조절이 잘 되지 않고 치은의 발적, 부종, 출혈 등이 심하여 초진 시 주소를 해결하기가 곤란했습니다. TBI와 전문가세균막관리, 치석제거, 치근활택술을 단계적으로 실시하여 부종이 좀 가라앉은 다음 주소 부위 치료를 했습니다.

주소 해결 후 나머지 부위 치주치료와 함께 지속적인 치태관리를 해드렸습니다.

제1일 : 전반적으로 치은부종, 발적, 출혈
44, 45 치근단X1(치은연하우식 K02.2)
16~27, 46~35 파노라마촬영(치은연하치석, 골흡수 K05.31)
TBI PTC, 치석제거-가.
제2일 : 44~46 하악전달마취1@ 치주낭검사(수치기록) 치주소파술
43~33 치근활택술
제3일 : 44, 45 하악전달마취1@ 차-104치은절제술,
레진충전
(내역설명 : 치은연하우식 치료위해 치은절제술 시행)

차-104 치은절제술(1/3악당)
Gingivectomy
치주낭이 깊은 만성치주염에서 각화치은이 충분한 경우 치주낭 감소를 위해 치은을 잘라내는 경우 시행하는 술식이다. 치주질환 상병에서 치은절제술은 치석제거 또는 치근활택술 등의 전처치가 있어야 인정된다. 치조골 흡수가 진행된 치근 분지부 치주농양으로 구강내소염수술 실시 후 경과 관찰한 다음 치주낭 감소를 위해 치은절제를 시행한 경우도 산정가능하다.

치관확장술 급여 확대 후 치아당 산정하는 <처-101 치관확장술 가. 치은절제술>의 빈도수가 급증하자 일부를 그 당시는 수가가 적고 1/3악당 산정하는 <차-104 치은절제술>로 산정하도록 다음과 같은 세부인정사항이 만들어졌다.

세부인정사항
(고시 제2011-144호, 2011.12.1. 시행)
치은조직절제를 다음의 경우 시술 시 차-104 치은절제술(1/3악당)의 소정점수를 산정함.

가. 치은증식 또는 비대 상병
나. 치은연하, 인접치간(inter proximal부위)의 우식치료를 위한 임상적 치관노출
다. 전기소작(Electro-surgery)을 이용한 치은절제

치은연하우식이 있어 우식치료나 근관치료 시 깔끔한 우식제거와 충전을 위해서 치은절제는 거의 필수적이다. 치은연하 파절의 경우 수복치료를 위해 치은절제를 시행한 경우에도 이 항목을 산정한다.

여기에 해당하는 상병(K02.2 K02.8 K06.10 K06.18 S02.56 등)에서는 치주상병에서처럼 전처치가 필요 없이 인정되나 내역설명을 하는 것이 좋다. 임상적으로 난발치나 매복치발치처럼 해당 상병으로 진단하는 근거로 엑스레이촬영이 필요하다.

엑스레이촬영이 없는 초진의 치은절제술은 내역설명이 없다면 인정받지 못할 수도 있다. 인접치간, 협면, 설면과 무관하게 치은연하파절 또는 치은연하우식으로 내원하여 치은절제 후 아말감, 레진, 골드인레이 등의 수복치료를 한 경우 보험치료, 비보험치료 관계없이 1/3악당 산정하는 <차-104 치은절제술>을 산정할 수 있다.

임상치관이 짧아 치관 길이를 연장하기위해 실시하는 치은절제술은 <처-101 치관확장술 가. 치은절제술>을 산정한다.

제4일 : 34, 35 침윤마취1@ 치근활택술
44, 45 치주치료후처치-나
제5일 : 25~27 상악전달마취1@ 치주낭검사 치주소파술

잇몸치료 중 어느 날 할머님은 주소 해결과 잇몸치료 과정에서 믿음이 생기셨는지 서울로 가실 계획이었던 #36 부위의 임플란트 치료를 우리 치과에서 하기로 결정해 주셨습니다.

제6일 : 36 비급여 임플란트 식립
제7일 : 36 Dressing
15~27 46~35 치주치료후처치-가
제8일 : 36 s/o
15~27 46~35 치주치료후처치-가
제9일 : 25~27 상악전달마취1@ 치주소파술(50% 산정)

치태조절이 환자 스스로 되지 않아 치주치료 후에도 보험진료, 비보험진료 상관없이 내원하실 때마다 치태를 깨끗이 닦아드리고 <치주치료후처치-가>를 산정하였습니다. 치근활택술과 치주소파술은 재시행 시 1개월 이내는 치주치료후처치, 3개월 이내는 50%나 산정할 수 있으므로 임상적인 필요 시 자주 활용합니다.

이 환자는 임플란트 보철까지 치료가 완료된 다음 정기적인 유지관리 계획을 통상적인 6개월~12개월 뒤로 할 수가 없어 매달 전문가치면세균막관리를 받도록 하였습니다.

#36 임플란트 보철 후 1년 남짓 시간이 흐른 후 #25, #26 치아에 이상이 생겨 기존 보철을 제거하고 발치를 하게 되었고 몇 달 뒤 75세 이상 어르신 임플란트 급여화가 시작되어 보험으로 임플란트 보철을 해드릴 수 있었습니다.

제1일 : 25, 26 파노라마촬영 K08.1 (치과임플란트 1단계에 포함되어 산정불가)
(치주질환에 의한 치아상실로 치조융기의 위축, 상악동 거상술 필요)
급여임플란트 공단 등록
제2일 : 25, 26 급여임플란트 식립(1차수술)
<찬-11 치과임플란트 1단계 진단 및 치료계획> 산정
제3일 : 25, 26 Dressing
제4일 : 25, 26 s/o
제5일 : 약 3개월 뒤 2차수술
제6일 : 2차수술 s/o
<찬-11 치과임플란트 2단계 고정체 식립술>,
고정체 산정
제7일 : 25, 26 지대주 선정, 임시치관 위한 인상채득
제8일 : 지대주, 임시치관 장착
제9일 : 최종 인상
제10일 : 최종보철물 장착
<찬-11 치과임플란트 3단계 보철수복>, 지대주 산정

급여 임플란트 단계별 산정

급여임플란트는 진단부터 최종보철장착까지 모든 행위를 묶어서 <찬-11 치과임플란트>라는 단일행위로 돼 있지만 시술 기간을 고려해 1단계 진단 및 치료계획, 2단계 고정체(본체) 식립술, 3단계 보철수복 총 3단계로 분리돼 수가가 정해졌다.

어떤 행위에 대한 급여산정(보험청구)은 행위가 종료되는 시점에 해야 하므로 각 단계별 행위가 끝나는 시점에 청구를 할 수 있다.

공단 등록은 치과임플란트 급여조건을 갖춘 환자가 치과임플란트를 결정한 날 할 수 있고, 1단계 청구는 진찰한 날이 아닌 진단 및 치료계획에 포함된 행위들이 완료된 날, 2단계는 임플란트를 식립한 날이 아닌 2차 수술 후 봉합사 제거일, 3단계는 인상채득하는 날이 아닌 최종보철을 장착하고 엑스레이촬영과 교육이 끝난 시점에 청구해야 한다.

이것이 1~2단계를 동시에 산정할 수 없는 이유이기도 하다.
<찬-11 치과임플란트>행위의 상대가치점수는 학술적으로 가장 안전하고 성공적인 임상 결과를 얻기 위해 필요한 세부 행위들을 모두 포함해 정해졌다.

각 단계의 세부행위들을 100% 시행해야 하는 것은 아니지만 대부분을 시행하지 않고 같은 점수를 인정해달라고 한다면, 심지어는 내원 즉시 무절개 식립 후 1~2 단계를 공단 등록하는 날 모두 산정할 수 있게 해달라고 요구한다면 협회에서 어렵게 얻어낸 점수를 유지할 수 없는 결과를 초래할 수도 있다.

개인적인 의견이지만 현재 상대가치점수의 보전을 위해 다음과 같은 단계별 산정을 추천한다.
<진단과 치료계획을 세운 뒤 임플란트 식립일에 1단계를 산정하고, 2단계를 1차수술로 끝내는 경우 2차수술 발사일과 유사한 시점인 첫 번째 인상 채득일에 2단계를 산정>하는 것이다. 통계상 1단계와 2단계 사이의 기간이 2단계 행위의 난이도로 인식되고 그것이 곧 상대가치점수로 연결될 수 있기 때문이다. 가뜩이나 저수가 비급여 임플란트가 급여임플란트 수가를 위협하고 있는 상황이다. 비급여 임플란트 수가는 유지관리에 소요되는 에너지를 고려하면 최소한 급여 임플란트 수가보다는 높아야 할 것이다.

매달 환갑 나이 아드님과 함께 잇몸관리를 받으러 다니고 계신, 이제 85세가 되신 할머님의 치주 상태입니다. 주소해결과 치주치료 과정에서 쌓인 신뢰로 할머니의 아들, 며느리를 포함하여 할머니 가족의 주치의가 되었습니다.

치주치료가 끝난 환자를 어떻게 정기적으로 유지관리 하고 있나요?
치과의사마다 학술적인 또는 임상적인 기준이 다를 수 있으므로 치료나 유지관리에 대한 다양한 접근 방식이 있을 수 있다고 생각합니다.

다만 진료는 직업적 도덕성을 가지고 임상적인 필요에 따라 하고, 진료에 투입된 에너지는 보험이라는 제도를 잘 이해하여 정당한 대가를 제대로 받을 수 있도록 노력해야 하겠습니다.

다음의 치주치료 실시기간별 급여인정기준을 숙지하여 유지관리를 위해 내원한 시점에 환자에게 적절한 치료를 하고 급여인정기준에 맞도록 청구를 하시기 바랍니다.

필자의 경우 치석제거-가, 치근활택술, 치주소파술 등 단계적인 치주치료가 끝나면, 치주낭이 깊지 않고 치태관리가 잘 되시는 분들은 1년에 한번, 치주질환이 꽤 진행되었거나 치태조절이 잘 되지 않는 환자는 6~9개월 간격으로 잇몸치료를 받도록 권하고 있습니다. 6개월 간격으로 유지관리가 어렵겠다고 판단되면 3개월 간격으로 내원을 하게 하기도 합니다.

치주치료가 끝날 즈음에도 치태조절이 매우 불량하여 치은발적, 출혈 등이 지속된다면 1~2개월 간격으로 치태관리 교육과 함께 치은연상, 치은연하 치태제거를 해주는 전문가치면세균막관리를 통해 유지관리를 하고 있습니다.