이번 연재에서는 치과의원에서도 비교적 쉽게 접근할 수 있는 경동맥 초음파를 이용한 파노라마 경조직 석회화의 감별진단에 대해 알아보고자 한다.
파노라마 방사선 사진은 치과에서 기본으로 사용되는 방사선 검사로 자리매김했다. 주로 치아우식증, 치주염, 매복치 등 기본적인 치과 질환에 대한 검사에 사용되지만, 전신질환과 관련된 소견 역시 관찰할 수 있다. 예를 들면, 하악골 하연 피질골의 두께를 평가해 골다공증과의 연관성을 평가할 수 있다. 간혹 파노라마 방사선 사진에서 다양한 원인에 의해 석회화된 소견들이 관찰되는데, 정확한 진단을 위해서는 전신질환에 대한 지식에 기반한 감별진단 능력이 필요하다.
림프절 석회화가 발견되는 경우, 이전에 결핵을 앓았을 수 있기 때문에 문진 시 결핵에 관련된 과거력을 물어봐야 한다. Sialolith로 의심되는 원형의 석회화 물질이 발견되면 식사 등 타액선 자극 시 안면 부종이나 만성 타액선염과 관련된 증상을 문진해야 한다. 치과 원인과 관계없는 심한 구취환자가 내원했을 때 하악지 부분의 Tonsillitis가 발견되는지 면밀히 평가해야 한다. 이런 질환 외에 전신질환을 가진 환자, 특히 심뇌혈관질환을 가진 환자의 파노라마 방사선 사진에서는 전신질환과 관련된 소견으로 경동맥 석회화를 볼 수 있다.
경동맥이란 심장에서 뇌로 올라가는 혈관(동맥)으로, 목 부위에 있어서 경(頸)동맥이라고 칭한다. 경동맥의 상태로 뇌와 심장 혈관의 상태를 유추할 수 있는데, 뇌졸중이나 심근경색증 같은 심각한 혈관 질환의 조기 진단 지표로도 사용될 수 있다. 즉, 경동맥처럼 큰 혈관이 좁아지고 석회화 돼있다면(딱딱해졌다면), 다른 혈관도 비슷한 상황일 것이라고 예측할 수 있다.
이러한 개념으로 파노라마 방사선 사진에서 Carotid Artery Calcification이 발견되는 경우, 심뇌혈관질환과 밀접한 관련이 있다는 많은 연구들이 진행돼 왔다. 1981년에 Dr. Friedlander 등이 파노라마 방사선사진에서 Carotid Artery Plaque를 관찰할 수 있다는 연구를 발표했고, 2007년에는 MI, stroke 등 심혈관질환과의 연관성을 관찰한 임상 연구결과 중 파노라마 사진에서 관찰되는 경동맥석회화가 Cardiovascular Event와 관련이 있다고 보고했다. 2012년 Dr. MacDonald 등은 CT와의 비교 연구에서 MAA(Medial Artery Stenosis)가 Tramline, Pipe-stem과 같은 형태이고, CCAA(Calcified Carotid Artery Atheroma)가 Plaque like Structure로 관찰된다고 보고했다.
파노라마 방사선사진 상에서는 Hyoid Bone을 기준으로 후방, 하방 위치, 경추 C3, C4 위치에서 주로 관찰되며, 혈관벽을 따라 석회화된 이물이 관찰되는 경우가 많다. 2011년 Dr, Ertas 등은 치과검진에서 발견된 경동맥 석회화와 경동맥 초음파 소견을 비교해 Sensitivity 79.8%, Specificity 81.1%, Accuracy rate 80.5%로 비교적 높은 상관관계를 보인다고 보고했다.
그러나 경동맥 석회화를 정확하게 진단하는 방법은 경동맥 초음파 검사다. 경동맥 초음파 검사에서는 B Mode를 이용해 혈관벽이나 혈관 내강에 대한 형태학적 정보를 평가하고, 도플러로 혈류 속도를 평가해 정확한 진단을 내릴 수 있다. 치과에서 모든 경동맥 표준검사법을 시행하는 것은 아니지만, 초음파 기기가 있으면 파노라마 방사선 사진에서 Carotid Artery Calcification이 의심될 때 간이 검사로 혈관벽의 형태나 좁아짐을 확인해 환자에게 심뇌혈관질환의 중요성을 교육할 수 있다. 심뇌혈관질환 환자들 중 증상이 없어 질병이 없다고 생각하는 환자에게 경동맥에 문제가 있는 경우 다른 혈관을 평가해봐야 한다는 Recommendation을 주는 것은 환자의 심혈관계 건강을 유지하는 데에 도움을 줄 것이다.
또한 임플란트나 발치 등 치과 수술 전에 촬영한 파노라마 영상에서 경동맥 석회화가 발견되는 경우 다른 부위의 혈관도 비슷한 상황일 것이라고 예측할 수 있으므로 심혈관질환과 관련된 전신질환 문진을 반드시 진행하고, 수술 시에도 출혈 등 가능한 상황에 대해 대비하는 것도 필요하다.
검사자가 이용할 수 있는 경동맥 초음파검사의 자세에는 두 가지가 있는데, 환자 머리 위에서 검사하는 방법과 환자 옆 좌-우측에 앉아서 하는 방법이 있으나 통상적으로는 공간 문제로 환자 옆에서 검사하는 경우가 훨씬 더 많다. 검사 시 베개를 사용할 수 있으며, 환자의 턱을 가볍게 올리고 바로 누워서 시행한다. 얼굴을 검사부위 반대편으로 돌리면 넓은 시야를 얻을 수 있지만 너무 기울이면 해부학적 구조가 뒤틀리거나 혈관들, 특히 정맥이 쉽게 눌릴 수 있으므로 주의해야 한다. 검사는 우선 경동맥을 횡단면입사(Cross-sectional Insonation) 해 혈관의 근위부에서 머리 쪽 방향으로, 또는 머리 쪽에서 아래방향으로 관찰한다. 다음으로 종단면입사(Longitudinal Insonation) 해 경동맥 혈관의 전체 모양을 파악한다.
초음파 셋팅은 7MHz 이상, 선형탐색자(Linear Array transducer)를 사용하며, 깊이는 3-4cm, Frame rate는 25Hz 이상으로 조절한다(통상 미리 셋팅 되어있는 경우가 많다). 내경동맥과 외경동맥의 도플러검사는 분기로부터 각 혈관의 근위부 1cm 부위에서 측정한다. 협착이 관찰된다면 협착부위 및 협착 전후 위치에서 혈류속도를 측정해 협착의 정도를 평가한다. 횡단면스캔에서 죽상판(Plaque)이 관찰되면 탐색자를 90°돌려 종단면스캔으로 죽상판을 관찰한다.
경동맥 초음파를 이용해 경동맥의 두께, 내경, 경동맥 내 혈류속도, 방향, 시간당 혈류량을 측정할 수 있지만, 치과 외래에서 이 모든 것을 정확히 측정하는 것은 어려울 수 있다. 그러나 파노라마 방사선 상에서 석회화가 발견됐을 경우, 손쉽게 초음파를 적용해 혈관인지 아닌지를 감별하는 것은 충분히 진행할 수 있다고 생각한다. 그러므로 무증상인 경동맥 석회화 환자가 치과에 내원했을 때 간단한 초음파 검사를 적용해 환자에게 혈관이 좁아졌음을 교육하고, 관련된 심뇌혈관질환이 있는지 확인하며, 전문적인 심뇌혈관 검사를 추천하는 것만으로도 환자에게는 도움이 될 수 있으므로, 초음파의 적극적인 사용이 필요하다.
