작년 3월부터 시작한 POAAT 치주교정 미래성인치과임상 연재가 약속했던 20개 큰 주제들을 치주를 바탕으로 차례로 정리하고 즉각적이고도 효과적인 접근 방법을 제시하고자 하였으나 이에 대한 객관적인 평가가 쉽지 않은데, 마침내 그 마지막 주제 SPT & Long-term Prognosis 포괄적이면서도 가장 많은 내공이 요구되는 이야기를 시작해 보겠습니다.
우리 누구든 성인 환자를 열심히 돌보다보면 차차 close rapport가 확립되면서 단순하고 부분적인 치료에서 조금씩 다제학적 접근이 필요하게 되고 장기적인 예후를 이야기하게 되는 것은 자연스러운 현상이라고 하겠습니다.
국민들은 평균수명이 늘어남과 발맞춰 자신의 자연치아를 지키고자하는 의욕이 강해지고 있으며, 현장에서의 임플란트 관련 불만족과 실패가 많음에도 불구하고 의치를 사용하던 노인들은 임플란트 치료로 삶의 질이 크게 향상되고 있습니다.
따라서 치과임상기술도 날로 발전, 전문화되고 복잡하여지면서 환자들이 가지고 있는 문제점들도 매우 다양하여 여러 전문과목의 지식이 동시에 필요한 경우가 늘어나고 있습니다.
치과의사의 입장에서는 자신의 전문과목에서 벗어나면 타 전문과목의 전문의에게 묻거나 refer하면 된다고 말할 수 있겠으나, 우리나라 현실에서는 치과전문의제도를 시행한 지 20년이 다 되어 가지만, 경쟁심한 지금의 개원분위기에서는 원래의도와 취지에 맞게 가고 있지 않는 부분이 있습니다.
보통의 치과의사는 그가 전공을 무엇을 했든 계속 공부하고 신기술을 연마하고 익혀야 한다는 압박감으로 주말마다 공부하러 다니느라 분주합니다.
개원행태가 성인을 주로 돌보는 치과라고 하면, 임상은 치주학 지식이 기본 바탕이 될 것이고 다양한 pocket elimination 수술방법들을 적극 적용하고, 결국에는 치주의 안정성을 확보하여 장기적인 예후를 가져가려고 노력할 것입니다.
그러나 아무리 손재간이 뛰어나고 여러 임상과목을 익혀서 임상의 고수가 되었노라고 자신하더라도 복잡한 큰 증례를 혼자서 풀어내기란 쉽지 않은 일입니다.
더욱이 교합에 문제가 있거나 교합고경의 문제가 확인된 환자에서는 SPT 전에 치열교정이나 보철학적으로 미리 고쳐주는 것이 필요하고, 미리 Facial asymmetry와 신체의 자세를 평가할 수도 있습니다.
장기적 예후를 이야기하자고 할 때 언제나 치료의 조직화와 관련된 기술상 문제가 있기 마련이며, 평소 환자가 갖고 있는 만성동통의 문제나 장차 있을 Oral Frailty 문제와 관련해서 Periodontal Screening and Recording을 계속한다는 것이 필요하며 포괄적 다제학적 접근이 중요합니다<그림 1>.
요즈음 노인환자의 급증과 보험급여화로 누구라도 임상에서 흔하게 접할 수 있는 임상 예로서 설명을 해보겠습니다.
상악 완전의치와 하악 가철성 부분의치 증례(combination case)에서 장기적으로 환자를 평가할 때, 교합 안정화 측면에서 전치부는 약 20㎛ 정도의 교합간격을 유지하나 정기적인 교합안정화를 위해 유지관리를 하지 않으면 하악 가철성 부분의치(특히 kennedy class I case)의 후방의치 sinking에 의하여 교합평면 구치부 후방부가 내려가고 교합평면 전방부가 올라가면서 교합의 전치부가 contact이 되면서 상악 complete denture 의 전방부를 압박하게 됩니다.
상악 complete denture 전방부 압박에 의하여 denture 내면 조직은 압박에 의해 전치부 조직과 vestible에 flabby tissue와 sore spot에 의해 동통이 발생할 수 있습니다.
이 경우 denture 내면을 relief 하고 denture flange을 짧게 함으로써 상악 denture의 stability, support, retention이 떨어지고, 동시에 occlusal plan은 구치부는 내려가고 전치부는 올라가게 됩니다.
이 상태에서 상악 complete denture 내면 구치부 후방부 denture border 부위는 공간이 발생한 상태에서 relining을 시행 시 지속적인 악순환의 연속이 발생합니다.
따라서 정기적인 하악 RPD 구치부 Base 내면에 Relining을 하거나 구치부에 #36, 46이나 #37, 47부위에 Implant 시술로 Healing Abutment만 장착해도 교합의 안정화를 얻고 유지관리가 쉬워질 수 있습니다<그림 2>.
또 흔히 겪는 보철문제 하나는 하악 가철성 부분의치(Kennedy Class I) 경우, Fulcrum line 위치에 따른 major connector 위치변화입니다.
후방 구치부가 없는 free and case에 있어서 lever action에 의하여 후방 구치부 sinking에 의하여 major connector가 전 만성동통의 문제 상방으로 이동하여 gingiva에 trauma를 줄 수 있고, fulcrum line이 전치부 쪽에 위치할수록 major connector는 더 gingiva 쪽으로 위로 위치하여야 합니다. 따라서 major connector 두께(평균0.7㎜)를 충분히 유지하여 내면을 relief 해주던지 상방에 위치해야 할 것입니다.
<위 내용 일부 및 그림 부분은 군산치과임상연구회(장기석 원장님)에서 제공한 내용입니다>
