■ 자동차 사고로 앞니가 깨져 내원한 환자 #11 치아 신경치료 및 지르코니아 보철 제작 진단을 하였습니다. 환자 본인 부담은 없는 건가요? 청구 시 주의할 점이 있나요?
자동차보험은 반드시 가입해야 하는 대인배상Ⅰ(책임보험)과 임의보험인 대인배상Ⅱ(종합보험)가 있으며 통상 무한으로 가입을 하지만 가입 금액에 따라 유한 보상이 있으므로 지난 호에서 다뤘던 지급보증서 상의 보상 금액을 필히 확인하고 진행하도록 합니다.
일반적인 보험환자 청구와 동일하게 진행하면 되지만 주의할 점은 자동차 사고로 인한 진료이므로 비가역적 치수염 등이 아닌 상해 코드로 상병명을 적용해야 합니다.
지르코니아 크라운 수가는 작년에 추가됐으며 (시행일 20.01.01) 치과 보철에 관한 청구는 ｢산업재해보상보험 요양급여 산정기준｣ 제1절 [치과 보철료] 고시를 따릅니다. 보철 완료 시까지 임시적으로 치아를 사용하기 위하여 제작한 임시레진관(카-14) 또한 놓치지 말고 청구해야 합니다. 보철 청구 시 주의할 점은 현재 지르코니아 크라운(카-18) 수가(502,380원)보다 의료기관의 책정 수가가 높다 하더라도 차액을 환자에게 징수할 수 없습니다.
※ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에 따른 치과 보철 진료원칙
1. 보철재료는 금합금, 팔라디움합금, 코발트 크롬합금 또는 지르코니아를 사용함.
2. 보철재료대, 행위진료에 대한 가산율 및 보철 진료 중 실시한 국소마취료는 별도 계산 불가함.
3. 보철시행 시 산재로 인한 것이 아닌 환부(결손치 등)가 있을 때 환자가 희망하면 본인부담으로 가능함.
4. 보철설계 시행 시 같은 조건의 두 가지 설계 방법 중 하위의 가격으로 기능회복이 가능한 것을 상위가격으로 할 수 없으며, 보철재료 중 귀금속은 비귀금속에 과민반응이 있는 경우에 적용함.
5. 가공치는 인접 지대치에 시행된 보철 방법을 준용하여 수가를 산출함.
