Q 심평원으로부터 진료비가 삭감됐을 때 이의신청을 해보려고 합니다. 어떻게 하나요? 그리고 재심사조정청구와 이의신청은 무엇이 다른가요?
A 건강보험심사평가원은 의료기관에서 청구한 진료비에 대해 건강보험법에 인정하는 기준으로 올바르게 청구하였는지를 심사하고 의약학적인 면과 비용효과적인 면에서 진료가 적정하게 이뤄졌는지에 대한 평가를 합니다. 진료행위가 적정하게 이뤄지지 않았다고 판단될 경우 해당 진료비를 조정합니다. 심평원의 이러한 역할은 허위·부당청구를 차단하고, 건강보험재정을 보호하기 위해 충실히 이뤄져야 하나 적정한 진료임에도 불구하고 단순히 급여인정기준을 충족시키지 못한 이유로 조정되기도 합니다.
이 경우 조정된 금액이 많고 적음과 무관하게 반드시 살펴보고 받아들여야 할 내용이면 재발하지 않도록 해야 하며, 불합리한 조정이나 자료를 보완해 인정받을 수 있는 사례는 사유와 자료를 첨부해 재심사를 요청하고 그것이 적정진료라고 생각됨에도 받아들여지지 않을 경우 다시 이의신청을 해야 합니다. 심사조정에 대해 아무것도 하지 않는다는 것은 잘못을 인정하고 조정내용을 받아들이는 것으로 해석됩니다.
예를 들어 치근만곡, 비대, 골유착 등의 경우에 인정되는 난발치를 청구했다가 인정받지 못한 경우 상병 입력이 잘못됐거나 기존 엑스레이를 참고하고 내역설명을 하지 않았거나, 엑스레이 청구를 빠뜨려 조정됐다면 그 내용을 사유로 기록하고 진료기록과 엑스레이를 첨부해 재심사조정청구를 해야 합니다. 재심사조정청구를 하지 않는다는 것은 단순발치를 난발치로 잘못 또는 과잉 청구했다고 인정하는 결과가 됩니다. 최종적으로는 공단에서 조정금액 환수 후 본인부담금 차액을 환자에게 돌려주기 위해 그 내용이 전달되며 환자로부터 과잉진료로 오해를 받거나 신뢰를 잃는 결과를 초래할 수도 있습니다.
최근의 심사조정 사례 중 가장 높은 비중을 차지하는 항목은 틀니, 임플란트, 치석제거-나(연1회 전악치석제거) 등 공단에 사전등록이 필요한 경우라고 합니다. 특히 틀니 유지관리 항목은 사전등록하지 않아도 되는 것으로 잘못 알고 등록하지 않은 채 청구하거나 등록행위와 청구행위가 달라 조정되는 사례가 많다고 합니다. 사전등록을 하지 않거나 등록하는 과정에서 잘못해 등록이 되지 않은 상태로 청구해 조정된 경우 진료시점과 등록시점을 고민할 필요 없이 공단에 등록을 하고 재심사조정청구를 하면 됩니다.
상병과 처치가 맞지 않는 경우, 예를 들어 우식 상병에 치주치료, 치주상병에 우식치료, 우식상병에 치아홈메우기, Z29.8 상병에 우식치료 등과 같은 상병불일치로 조정된 경우 ‘상병 잘못 입력’이라는 간단한 사유를 넣고 진료기록을 첨부해 재심사조정청구하면 인정받을 수 있습니다.
(치석제거-가)를 전악으로 시행하고 뒤로 이어지는 치근활택술 등의 치료를 약속하고 내원하지 않았거나 같은 달에 치료하지 못했을 때 ‘치근활택예정’ 등의 내역설명이 없어 조정된 경우 사유와 진료기록을 첨부해 재심사조정청구하면 됩니다.
심사결과 통보를 받고 90일 이내에 재심사조정청구 또는 이의신청을 해야 하며 이 기간이 경과하면 심사결과를 수용한 것으로 정리가 됩니다. 재심사조정청구가 받아들여지지 않았을 경우 다시 이의신청을 할 수 있으므로 우선 재심사조정청구를 먼저 하는 것이 좋습니다. 재심사조정청구를 하면 심평원은 부득이한 사정이 있는 경우 연장 가능하나 30일 이내에 결정을 해줘야 하며 이의신청을 한 경우는 60일 이내에 결정을 하여 심사결과를 알려주도록 돼 있습니다.
필자의 경험상 재심사조정청구, 이의신청 과정을 통한 보험공부가 가장 세밀하게 되는 것 같습니다. 심사 조정된 항목에 대해 철저히 공부한 후 심평원에 전화해 조정된 이유를 파악하고 상담을 통해 모르고 있던 급여인정기준이나 심평원 내부 심사지침을 알게 될 수도 있기 때문입니다. 그 과정을 반복해서 꾸준히 하다 보면 기존의 급여인정기준이나 심사지침이 불합리한 경우 개선요청을 할 만큼 논리적인 준비가 될 수 있습니다.
■ 재심사조정청구는 어떻게 하나요?
① <요양기관포탈 빠른 서비스>에 인증서 로그인 한다.
② 진료비청구>재심/이의신청/환수/정산>재심사조정청구/환수/정산
③ 재심사조정청구/환수/정산 화면에서 조회를 클릭하면 최근 90일간의 심사결과가 접수일자별로 조회되고 조정건수를 확인할 수 있다.
④ 심사결과를 보려는 월에 해당하는 줄을 클릭하면 하단에 명세서내역을 볼 수 있고 명일련을 클릭하면 아래에서 명일련별 조정 내역을 확인할 수 있다.
⑤ 해당 환자의 명세서별 코드별 조정 내역을 청구프로그램에서 살펴보고 재심사조정청구 여부를 결정한다. 재심사조정청구를 하기로 결정한 경우 환자의 진료기록과 엑스레이나 임상사진 등의 첨부자료를 파일로 저장해놓는다.
⑥ 명세서별 코드별 조정 내역을 체크하여 우측의 신청내역에 추가한다.
⑦ 신청사유에 더블클릭하여 사유를 넣고 첨부유무에 더블클릭하여 파일로 준비한 자료를 첨부한다.
⑧ 담당자와 전화번호를 기입하고 제출내역 미리보기 후 최종제출하면 된다.
※ 글로 이해하기 어렵다면 심평원에 도움을 요청해 해결할 수 있습니다.
