Q 1월에 초진으로 침윤마취 후 유치를 발치한 경우 본인부담금이 3,800원이었는데 3월에 같은 조건으로 다른 유치를 발치했을 때는 본인부담금이 5,300원이 되어 부모의 항의가 있었습니다. 왜 이런 일이 발생한 것일까요?
A 환자 연령에 따라 요양급여비용(이하 진료비) 총액 중 본인부담금 비율이 달라서 발생한 문제입니다. 6세 이상 65세 미만 수신자의 일반적인 본인부담금은 진료비총액의 30%입니다. 그러나 6세 미만은 일반적인 본인부담금의 70%만 부담하도록 돼 있어 진료비총액 기준으로는 21%에 해당합니다. 질문의 경우 1월 진료일은 만6세 미만으로 본인부담금이 21%였다가 3월 진료일은 생일이 지나 만6세 이상으로 본인부담금이 30%가 되었기 때문에 그와 같은 결과가 나타난 것으로 보호자에게 잘 이해시켜야 합니다.
참고로 초진 진찰료의 경우 만6세 미만의 소아는 9.03점(상대가치점수 기준), 만1세 미만은 27.09점, 만1세 이상 만3세 미만은 18.06점을 각각 가산합니다. 재진 진찰료의 경우 만6세 미만의 소아는 3.61점, 만1세 미만은 10.83점, 만1세 이상 만3세 미만은 7.22점을 각각 가산합니다. 만6세 미만의 소아에 대하여 20시~익일 07시에는 초진 진찰료, 재진진찰료 모두 100%를 가산합니다.
장애인으로 등록되어 있는 뇌병변장애인, 지적장애인, 정신장애인, 자폐성 장애인의 경우는 초진 진찰료, 재진진찰료 모두 9.03점을 가산합니다.
질문과 유사한 민원사례가 65세 이상의 수신자에게서 종종 발생하는데 진료비 총액 15,000원을 기준으로 본인부담액이 매우 크게 차이가 나는 경우입니다. 간단한 치료를 받아 진료비 총액이 15,000원 이하일 경우 본인부담금을 1,500원 납부하신 65세 이상 어르신이 다른 날 진료비 총액이 15,000원을 초과하게 되면 1,500원이 아닌 30%에 해당하는 3~4배의 본인부담금을 납부하게 돼 종종 민원이 발생되므로 치과진료의 특성을 고려해 15,000원 이하라는 기준은 기준액의 상향 또는 정액이 아닌 본인부담금 비율의 하향 조정으로 개선돼야 합니다.
연령과 관계없이 <평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 또는 공휴일에는 진찰료 30% 가산>으로 평일 낮 시간과 비교하면 똑같은 치료를 받고도 본인부담금의 차이가 있어 불만을 제기할 때 적절한 설명이 부족하여 민원이 발생하는 경우도 있습니다.
토요일 09시 후~13시 전의 진료 시에도 기본 진찰료의 30%를 별도 산정하도록 바뀌었는데 이로 인한 본인부담금 증가분은 시행 초기 100%를 공단에서 부담해주다가 현재는 50%만 환자가 부담하도록 돼 있고 10월 1일부터는 환자가 100% 부담하게 됩니다.
환자의 연령과 진료시간에 따른 진료비 가산은 청구프로그램이 알아서 계산을 해주지만 본인부담금에 대한 불만이 발생한 경우 제도에 대해 잘 이해하고 있어야 납득할 만한 설명을 해줄 수 있습니다.
Q 치은박리소파술을 시행했습니다. 약 4~5개월 후 내원하였을 때 치근활택술이나 치주소파술이 필요한 상태라면 필요한 치주치료 후 청구가능한가요? 그리고 이 때 초·재진 산정 기준은 어떻게 되나요?
A 치근활택술, 치주소파술의 재시술 산정기준에 따라 이전 치료 후 3개월이 초과한 경우 100% 산정할 수 있으므로 임상적으로 필요한 치주치료를 시행하고 청구하면 됩니다. 만성 치주질환 치료 시 치료종결 후 재치료의 경우 90일 이내 동일부위 치료 시 재진으로 산정한다는 기준에 따라 3개월이 지났다면 초진진찰료를 산정합니다. 다만 치주소파술은 전처치가 있어야 인정되므로 치석제거 과정 없이 치료한다면 초진에 치근활택술을 산정하면 되지 않을까 생각합니다.
Q 급여 틀니 장착 후 환자의 불만이 심해 환자가 원하는 대로 다른 치과에서 다시 할 수 있도록 해주고 싶습니다. 어떻게 해야 하나요?
A 레진상 완전틀니와 부분틀니는 원칙적으로 7년 이후에 다시 급여적용이 가능합니다. 다만, 틀니 제작 후 7년 이내라도 구강상태가 심각하게 변화돼 새로운 틀니가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 한해 1회의 추가 급여가 가능하며, 추가 1회 보험적용 관련 세부인정기준은 마련 예정이라고 했으나 아직까지 공시된 것이 없습니다. 틀니 장착 후 근시일내 재제작은 구강상태의 심각한 변화에 의한 것은 아닐 것이므로 추가급여는 어려울 듯합니다. 따라서 다른 요양기관에서 다시 급여 혜택을 받을 수 있게 해주려면 공단에 취소 절차를 밟아야 합니다.
우선 심평원에서 진료내역정산서를 받아 공단에 제출하면서 취소신청을 하고 이것이 받아들여지면 공단으로부터 받은 진료비는 환수되고 환자는 급여틀니에 관한 권리를 다시 얻게 됩니다. 관할지역 국민건강보험공단 지사별로 담당자들의 의견이 다를 수 있다고 하는 것으로 보아 정확한 절차가 안내돼 있지 않은 듯합니다. 관할 심평원과 공단 지사에 확인 후 민원이 발생하지 않도록 잘 정리하는 것이 좋습니다.
