<지난 호에 이어>
다. 의료기관 종사자에 대한 조사
- 종사하는 직원의 자격 유무와, 직원의 업무 범위 등을 조사하고 서명을 받는다. 의료기사에 대한 면허신고제가 내년 초에 시작되면 의료기사단체의 보수교육 이수확인을 통한 면허 신고 여부도 확인할 것이라 예상한다.
라. 환자가 내원해 이뤄지는 접수, 진료, 수납의 일련의 과정에 대한 조사
- 환자가 내원해 접수하고 진찰, 검사, 진료, 기록 및 수납 및 다음 진료 약속 등과 같이 치과에서 이루어지는 일련의 과정을 확인한다.
- 청구 프로그램을 확인하는데 묶음 코드나 등재 재료 등을 확인해 일련의 진료행위나 재료들이 실제로 적용되고 청구하는 지에 대하여 조사한다.
진료 행위의 흐름과 과정, 그에 따른 청구 과정에 대해 치과의사와 직원에게 조사하고 확인서를 작성하고 서명한다.
마. 구비한 재료와 장비의 거래명세서 등의 구입 자료를 확인하고, 재료의 유효기간, 장비의 검사 등을 조사한다.
바. 본인부담금 수납대장과 진료기록부, 프로그램 등의 조사를 통해 적정 본인부담금 징수 여부를 확인하고, 수진자 조회 과정을 통해 진료의 유무, 진료 내용과 수납 내역, 임의 비급여 등을 조사한다. 수개월 전의 진료 내용을 전화 등을 이용해 수진자 조회를 하기에 이 과정에서 환자의 부정확한 기억으로 인해 오해가 생기는 경우도 있다.
사. 부당 내역의 확인 및 처리
- 일련의 조사 과정을 통해 발견된 문제점들은 문제의 내용과 유형에 따라 허위청구나 부당청구로 분류되는데 그 내용과 발견된 금액, 부당금액이 총 급여비에서 차지하는 비중에 따라 법률에 정해진 기준에 의하여 부당이득금의 환수, 과징금의 부과, 업무정지, 자격정지, 형사고발 등과 같은 행정 처분 내역이 산출된다.
- 부당 청구와 허위 청구 유형은 이미 알려진 자료가 많기에 확인하기 바라며, 중요한 것은 내가 진료한 행위라 하더라도 그를 증명하는 기록이 없거나 미비한 경우 진료 행위의 근거가 없어진다는 것이다. 올바른 진료기록부의 작성이 보험에 관심이 있거나 경험이 많은 모든 치과의사들이 가장 강조하는 첫 번째 항목이라는 것을 기억해야 한다.
이러한 조사는 대개 3일 정도 소요되는데 첫째 날은 조사관련 근거가 되는 법규의 설명, 명령서 제시와 서명, 자료 제출 등으로 이뤄진다. 조사원들은 제출한 자료를 가져가며 자료의 검토와 수진자 조회 과정을 거친다. 조사 이틀째에는 첫째 날 제출한 자료에서 발견된 대략적인 문제점들을 제시하고, 이에 대한 답변과 해명, 추가 자료를 요구하기도 한다. 이를 토대로 마지막 날에는 발견된 문제점과 그를 통해 산출된 부당내역들을 제시하고 그를 기준으로 예상되는 행정 처분 내역에 대해 설명한다.
이런 처분 내용을 수긍하고 받아들일 경우, 그 내용들이 포함돼 작성된 확인서에 서명하고 조사는 종결된다. 이를 인정하지 못할 경우, 조사는 중단되며, 그 경우는 행정 소송 등과 같은 법적 절차를 진행하는 것을 의미한다. 이러한 확인서에 서명한다는 것은 그 내용을 인정한다는 것이기에 서명 후 그 내용을 뒤집거나 수정하는 것은 어렵다. 따라서 확인서를 충분히 읽어보고 이해되지 않거나 납득하기 어려운 부분은 문의하고 이를 다시 조정하는 과정을 통해 최대한 피해를 줄이도록 하는 과정이 필수적이다. 이렇게 확인된 내용은 단계별 행정 절차를 거쳐 수개월 후에 부당이득금 통보서, 업무정지 통보서 등과 같은 통보를 받고 행정처분을 받음으로 종결된다.
다음 원고에서는 사후관리 제도/현지조사에 대한 치과의원에서의 대비에 대해 다룬다.
