# 하악 우측 제1대구치 <동이 없는 근단주위농양>으로 내원한 환자의 치료행위와 각 행위의 세부인정사항을 고려한 보험청구 내역
▶첫째날
치근단 X선 : Poor Endo, 치근단 골흡수 > K04.7 동이 없는 근단주위 농양
하악전달마취2A, 아말감제거(50%), 금속재 포스트 제거*1근관(50%), 근관충전물제거*3근관(100%)
근관확대, 근관세척(50%), 구강내소염수술-나(100%)
치근단 X선 : 근관충전물제거확인
▶둘째날
러버댐, 근관세척, 근관확대, 근관성형, 근관장측정검사, Ni-Ti File
▶셋째날
러버댐, 근관세척
▶넷째날
러버댐, 가압근관충전(AH26, GPP), 치근단 X선(근충확인)
1. 처음 내원한 경우라면 당연히 초진 진찰료를 산정한다. 다른 치료를 하다가 한 달이 지나지 않은 재진 상황에서 위와 같은 급성 상병으로 내원했다면 초진 시 진찰하지 않은 급성 상병이 발생한 상황이므로 초진산정 가능하다. 타의원에서 근관치료 중 내원해 중간 단계부터 치료를 한다면 내역설명 후 초진 산정한다.
2. 보철물제거와 금속재 포스트 제거, 근관내 기존 충전물제거를 함께 시행한 경우
<동일 피부절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정한다>는 산정지침에 따라 상대가치점수가 가장 높은 행위를 100% 산정하고 나머지 행위는 각각 50% 산정한다.
따라서 보철물제거-가. 50%, 금속재 포스트 제거 50%, 근관내 기존 충전물제거는 100% 산정했다. 근관당 상대가치점수는 금속재 포스트 제거가 근관내 기존 충전물 제거보다 높으나 1개의 포스트를 제거하였으므로 종합점수를 많이 받을 수 있도록 근관내 기존 충전물제거(3근관)를 100% 산정한 것이다(동일 피부절개 등과 같은 에너지가 중첩되는 과정도 없으면서 이와 같은 경우 주수술 100%, 부수술 50% 산정지침이 적용되는 것은 매우 불합리하다고 생각된다. 정말 많이 불만스러운 지침이다).
3. <K04.7 동이 없는 근단주위농양>으로 진단됐으므로 구강내소염수술-나. 산정
(K05.20 동이 없는 잇몸기원의 치주농양으로 진단되었을 경우 구강내소염수술-가. 산정)
4. 근관세척 당일 구강내소염수술을 함께 시행한 경우 산정방법
근관세척 행위의 주석에 ‘치근막염의 처치, 구강내 누공의 처치 및 근관내 첨약 처치 등을 포함한다’고 돼 있어 근관세척으로 배농처치가 가능하다면 근관세척만 산정하나 절개술에 의한 배농처치를 시행했다면 주된 처치는 100%, 제2처치는 50% 산정한다(발수와 구강내소염수술을 함께 시행할 경우도 100%, 50% 산정해야 하는데 근관 수에 따라 종합점수를 많이 받는 쪽으로 주된 처치를 정한다. 현행 수가 기준으로는 3근관 이상일 경우 발수를 주된 처치로 하고, 2근관 이하일 경우 구강내소염수술을 주된 처치로 하는 것이 유리하다).
5. 근관와동형성은 ‘발수 당일 산정한다’는 원칙에 따라 발수는 하지 않고 근관와동형성만 했다면 발수하는 날 산정해야 하며, 위와 같이 발수가 없는 재근관치료에서도 산정할 수 없다. 임상적으로는 재근관치료 시 근관와동형성이 훨씬 어려운데 말이다. 예전에는 ZOE 등 제거하기 쉬운 재료로 와동을 충전했기 때문일까?
6. 근관확대는 근관치료 중 2회 산정할 수 있고, 그 중 1회 근관성형을 산정할 수 있다.
7. 필자는 첫 날 진료비가 너무 많이 나오지 않도록 근관치료를 시작하는 날 <발수, 근관와동형성, 근관확대>를 산정하고, 둘째 날 <근관세척, 근관확대, 근관성형, 근관장측정검사, Ni-Ti file>을 산정한다. 그러나 환자가 다시 내원할 가능성이 적어보이면 첫 날 <발수, 근관와동형성, 근관확대, 근관성형, 근관장측정검사, Ni-Ti File> 등 모두 산정한다.
8. ‘근관세척’은 ‘발수’와 ‘근관충전’에 포함돼 있어 발수와 근관충전 당일에 별도 산정할 수 없으나 이 Case와 같이 발수가 아닌 근관내 기존충전물을 제거하는 재근관치료 시는 ‘근관세척’을 산정할 수 있다.
9. 치근단 엑스레이는 첫 날 동일 부위를 2회 촬영했으나 초진 진단용과 근관충전물 제거 확인용으로 촬영목적이 다르기 때문에 내역설명 후 각각 산정한다(‘동시 2매’ 아님).
근관장측정검사 시 파일을 시적해 엑스레이를 촬영한 경우에도 청구할 수 있으나 하악대구치 근심협-설측 근관이나 상악 구개측과 원심협측 근관이 겹쳐 다시 촬영하는 경우 각각 산정할 수는 없고 동시 2매로 청구해야 한다(산정지침은 그러하나 치과의사 입장에서 생각해보면 근관당 별도의 엑스레이 촬영이 필요한 상황이므로 각각 인정되어야 한다고 생각된다).
그러나 근관충전하는 날 Master cone을 시적해 엑스레이를 찍어보고 근관충전 후 다시 촬영했다면 그것은 각각 산정한다(관할지원별로 심사기준이 다를 수도 있음).
Master cone을 시적해 촬영해본 결과 길이 조정이 필요하여 다시 시적하고 엑스레이를 찍었다면 촬영목적이 동일하므로 ‘동시2매’에 해당한다.
또 다른 예로 당일발수근충에서 진단, 근관장측정검사, 근관충전확인 등의 목적으로 촬영한 엑스레이는 모두 각각 산정할 수 있다. 엑스레이를 포함한 기타 행위의 산정지침은 간혹 화가 날 만큼 심평원과 의견 차이가 발생할 수 있다. 임상적으로 좋은 결과를 얻기 위해 실시한 행위들은 최대한 좋은 점수를 받기위해 노력해야 한다. 그러기 위해서는 과잉진료가 아닌 적정한 진료를 해야 하고 그 다음 심평원과 의견차이가 있을 경우 논리적인 주장을 펼 수 있도록 준비돼 있어야 한다.
전자근관장측정검사기의 등장으로 평균적인 엑스레이 촬영 빈도수가 낮아져 상대적으로 많이 촬영하는 치과의사들에게 심평원의 압박이 있을 수도 있으나 굴하지 않고 논리적으로 대응해야 한다. 그런 상황을 대비해서라도 엑스레이는 촬영한 기록뿐만 아니라 판독소견도 기록해야 한다. 법적으로는 판독소견을 기록하지 않은 경우 행위료의 30%는 판독료이므로 이 부분을 환수해 갈 수도 있다.
10. 파일은 일반파일이나 Ni-Ti File중 한 가지만 산정할 수 있고 일반파일은 근관당, Ni-Ti File은 치아 당 산정한다. 간혹 근관이 넓은 단근치의 경우 Ni-Ti File을 사용하지 않고 일반 파일로 마무리하였다면 실제 사용한 일반 파일만 청구한다.
11. 러버댐을 사용했다면 항상 산정가능하다. 첫 날 러버댐이 없는 것은 그 날 러버댐을 사용하지 않았기 때문이다. 실제 진료한 대로 청구해야 한다.
12. 마취 역시 임상적으로 필요해 시행했다면 산정가능하다. 그러나 일률적으로 매 번 마취를 한다면 그 것은 적정한 진료라고 인정받기 어렵고 대개 발수와 근관확대 시 산정한 마취료는 무난하게 인정받을 수 있다.
13. 진료한 대로 각각의 행위를 기록하고, 진료기록부에 기록되어 있는 행위만을 전산입력하고 청구하도록 해야 한다. 청구한 내용이 진료기록부에 없다면 심평원의 시각으로는 허위청구에 해당한다. 진료기록은 치과의사가 직접 작성해야 하고 서명해야 한다. 그리고 동료치과의사가 쉽게 이해하고 판독할 수 있어야 한다. 간혹 차팅할 시간이 부족하다며 여러 가지 방법들에 대해 질문을 하는데 필자는 다음과 같이 답변한다.
“1년에 1100여 개의 치과가 개원을 하고 750~800여개의 치과가 폐업합니다. 폐업하는 치과 중 400여 개는 개원한 지 4년이 안된 치과들입니다. 올 한해 개원한 1100여 개의 치과 중 400여 개는 앞으로 4년 내에 문을 닫게 된다는 것이지요. 진료기록을 제대로 할 시간이 없을 만큼 바쁘시다면 주변의 어려운 후배들을 생각해서 환자를 줄이십시오”
