Q. 치근단 농양의 경우 엑스레이 촬영 없이 구강내 소염수술 청구가 가능한가요?
A. 치근단 농양이 발생한 유치의 경우 방사선 촬영 없이 청구하는 경우도 있습니다. 영구치도 방사선 촬영이 반드시 필요하지는 않다고 보지만 혹시 조정된다면 재심사 청구나 이의신청을 할 마음의 준비는 하는 것이 좋을 듯합니다.
통상적으로는 정확한 진단을 위해 당연히 엑스레이를 촬영하는 것이 좋겠으나 여건상 촬영하지 못했다면 내역설명이 필요할 것 같습니다. 치근단 엑스레이를 통해 <Perio-origin의 동이 없는 잇몸 기원의 치주농양 K05.20>이나 <Endo-origin의 동이 없는 근단주위농양 K04.7>을 감별진단 후 <구강내소염수술-가. + 치주치료> 또는 <구강내소염수술-나. + 근관치료> 등 적절한 치료를 해야 하겠습니다. 참고로 마취 없는 구강내소염수술은 치료방법상 ‘절개’에 의한 시술로 인정받을 수 없고 마취 없이 청구할 경우 간단한 구강연조직질환 처치로 간주해 조정됩니다.
Q. 치은절제 후 청구하면 종종 삭감을 당하는데 임상에서의 적용기준은? 그리고 삭감당하지 않으려면 어떻게 해야 하나요?
A. 임상적으로 깔끔한 경조직 치료를 위해서 종종 치아주변의 연조직 처치를 해야 할 경우가 많습니다.
메스, 전기소작기, 레이저 등을 이용하여 연조직을 잘라내는 유사한 행위를 모아보면 차-66 치은판절제술, 차-104 치은절제술, 처-101 치관확장술 가. 치은절제술 등이 있습니다. 각 행위의 세부인정사항과 임상적용 예를 들어 정리해보겠습니다.
1.차-66 치은판절제술 Operculectomy
세부인정사항
소아에게 치은조직절제를 실시하는 다음의 경우 치은판절제술의 소정점수를 산정함.
가. 치은식육제거술
나. 치아맹출을 위한 개창술
다. 부분 맹출 치아에 우식 치료
라. 유치에 치관길이연장
이외 성인이라도 맹출 중인 어금니 치관주위염 처치 시, 제1 제2 큰어금니 치면열구전색술이나 우식치료 시 덮여 있는 치은조직제거, 마모나 병소내로 증식된 치은조직 제거 시 산정한다. 산정기준이 ‘치아당’이나 ‘1/3악당’으로 정해져 있지 않아 ‘구강당’으로 산정해야 하는 황당한 행위 중 하나다.
예를 들어 맹출 중인 36번과 46번이 모두 원심측에 치은이 덮여 있어 마취 후 치은을 잘라내고 치면열구전색이나 우식치료를 하였다면 마취는 각각 산정할 수 있으나 치은판절제는 1회만 산정할 수 있다.
2.차-104 치은절제술(1/3악당) Gingivectomy
치주낭이 깊은 만성치주염에서 각화치은이 충분한 경우 치주낭 감소를 위해 치은을 잘라내는 경우 산정하는 술식이다. 치석제거 또는 치근활택술 등의 전처치가 있어야 인정된다. 치조골 흡수가 진행된 치근 분지부 치주농양으로 구강내소염수술 실시 후 경과 관찰한 다음 치주낭 감소를 위해 치은절제를 시행한 경우도 산정가능하다.
치관확장술 급여 시작 후 치아당 산정하는<치관확장술 가. 치은절제술>의 빈도수가 급증하자 일부를 <차-104 치은절제술>로 산정하도록 다음과 같은 세부인정사항이 만들어졌다.
세부인정사항
1/3악 범위 내 치은조직절제를 실시하는 다음의 경우에는 차-104 치은절제술의 소정점수를 산정함.
가. 치은증식 또는 비대 상병
나. 치은연하, 인접치간(inter proximal부위)의 우식치료를 위한 임상적 치관노출
다. 전기소작(Electro-surgery)을 이용한 치은절제
인접치간 치은연하우식이 있어 우식치료나 근관치료 시 깔끔한 우식제거와 충전을 위해서 치은절제는 거의 필수적이다. 치은연하 파절의 경우 수복치료를 위해 치은절제를 시행한 경우에도 이 항목을 산정한다.
여기에 해당하는 상병(K02.2 K02.8 K06.10 K06.18 S02.56 등)에서는 치주상병에서처럼 전처치가 필요 없이 인정되나 내역설명을 하는 것이 좋다. 난발치나 매복치 발치처럼 엑스레이가 동반되지 않으면 조정된다. 심사프로그램은 초진에 엑스레이가 없는 경우 조정한다.
3.처-101 치관확장술(1치당) Crown Lengthening
가. 치은절제술 Gingivectomy
(각화치은이 충분하고 생물학적 폭경이 침범되지 않은 경우 부분적인 치은조직을 제거하는 술식)
나. 근단변위판막술 Apically Positioned Flap
(각화치은의 양이 부족하고 생물학적 폭경이 침범되지 않은 경우)
다. 근단변위판막술 및 치조골삭제술 Apically Positioned Flap and Ostectomy of Alveolar Bone
(생물학적 폭경이 침범되어 골삭제가 동반되어야 하는 경우)
<차-104 치은절제술>의 세부인정사항과 구분해서 적용해야 하는 <처-101 치관확장술 가. 치은절제술>은 임상치관길이가 짧아서 보철물의 유지가 약한 경우, 임상치관길이를 확보하기 위해 치은절제하는 경우 치아당 산정한다. 근관치료 후 크라운할 때 치관이 짧아서 시행한 경우 상병은 근관치료를 하게 된 상병을 따라가도 무방하다.
<처-101 치관확장술 나. 다.>는 위와 달리 치은연하우식, 치은연하파절, 임상치관확장 어떤 경우라도 각화치은의 양이 부족하여 각화치은을 보존하거나 생물학적 폭경을 침범하고 골삭제가 필요하여 치은을 박리해서 실시할 경우 산정한다. 한때 근단변위판막술은 하지 않고 치조골삭제술만 시행하면 <치관확장술-나>를 산정하도록 돼 있었으나 현재는 치은박리 후치조골삭제만 하더라도 <치관확장술-다>를 산정한다. 여기에서도 초진에 엑스레이가 없으면 조정된다.
흔히 접하는 임상사례로 다시 정리해보면,
- 인접치간, 협면, 설면과 무관하게 치은연하파절 또는 치은연하우식으로 내원하여 치은절제 후 아말감, 레진, 골드인레이 등의 수복치료를 한 경우 보험치료, 비보험치료 상관없이 1/3악당 산정하는 <차-104 치은절제술>을 산정한다.
- 7번 치아 근관치료 후 크라운 보철 프랩 시 원심측 치관길이가 짧아 치은절제해 장축을 확보한 경우 <처-101 치관확장술 가. 치은절제술>을 산정한다.
- 인접치간 치은연하우식이 생리학적 폭경을 침범할 정도로 심하여 치은박리 후 치조골 삭제를 하여 건전치질을 노출시켰다면 치아당 산정하는 <처101 치관확장술-다>를 산정한다. 인접한 두 개 치아 모두 해당되면 치아당 산정하므로 2회 산정한다. <치과관련 수술에 사용하는 Burr>는 산정할 수 없으나 봉합사는 산정할 수 있다. 그런데 이 경우 근관치료가 동반되지 않는다면 이러한 상황을 의심받아 확인이 들어오거나 조정될 수 있다. 근관치료 없이 단순충전으로 치료한 경우는 치은절제술로 조정될 수 있다. 이미 근관치료가 돼있는 상태라면 내역설명이 필요하다.
이상과 같이 정리한 내용을 숙지하고 점검해보면 삭감된 이유를 찾아낼 수 있을 것입니다. 임상적으로 좋은 결과를 얻기 위해 시행된 연조직 절제는 설사 비보험진료 전단계라도 반드시 보험청구 하십시오. 세부인정사항에 맞도록 잘 적용하고 필요조건들을 겸비하면 절대 조정 받지 않고 인정받을 수 있습니다.
