한 번의 수술로 발치와 임플란트 식립을 모두 시행하는 발치 후 즉시식립은 앞서 언급했듯이 여러모로 장점이 많은 술식이다. 전치부에서는 발치와 함께 즉시 임시치아의 장착을 가능하게 해주며, 구치부에서는 치조골의 원래 형태를 유지하면서 장기간 안정적인 수술결과를 얻을 수 있다.
단일치의 발치 후 즉시식립에서 식립 위치는 발치와의 septum 한가운데 식립하는 것이 양호한 초기고정을 얻으면서 추후 보철과정에서도 교합면의 중앙에 screw hole을 만들 수 있는 최적의 위치라고 생각한다<Fig 1>. 여러 개의 임플란트를 동시에 식립하는 경우에는 발치와의 한가운데보다는 약간 인접치에 붙여서 근심 치근 쪽에 심는다<Fig 2>. 그 이유는 적절한 보철물의 profile을 얻으려면 임플란트가 충분한 깊이로 식립돼야 하는데 근심으로 식립하게 되면 식립 깊이에 크게 구애받지 않고 적절한 보철물의 profile 형태를 얻기가 좀 더 용이하기 때문이다.
2003년 Botticelli 등에 의하면 발치 후 SLA 표면의 임플란트를 즉시 식립했을 때 marginal defect가 1mm 이상에서도 resorbable membrane의 적용없이 신생골로 잘 치유가 됐으며 높은 정도의 osseointegration이 일어난다고 보고했다<Fig 3>. 이 내용 때문인지 필자의 동료 원장님들 중에서도 발치와에 임플란트 식립 후 뼈 이식이나 membrane을 적용하지 않는 분들도 있으며, marginal defect에 채워넣은 bone filler가 foreign body처럼 남아있을 수 있어서 싫다고 하시는 분들도 있다.
필자는 발치 후 임플란트를 즉시 식립한 경우 발치와의 marginal defect에 뼈 이식을 하고 있다<Fig 4, 5>. 그 이유는 뼈 이식을 하지 않는 경우 치유된 후의 최종적인 치조골의 형태를 예측하기 힘들고 thread가 bone 밖으로 노출될 우려가 있기 때문이다. 물론 충분히 깊게 심는다면 이런 점을 예방할 수는 있겠지만 임플란트 하방에 신경이 지나가거나 sinus floor까지의 거리가 충분하지 않은 경우에는 깊게 심기 힘들다. 또한 깊게 심은 임플란트는 peri-implantitis에 취약할 수도 있기 때문에 필자는 아주 깊게 심는 것보다는 보철물의 profile을 잘 형성할 수 있는 정도까지의 깊이로 심는 것을 좋아한다.
뼈 이식을 하고 나면 resorbable membrane에 구멍을 내어 체결한 healing abutment에 끼우는 방법으로 membrane을 적용하고 있다<Fig 6>. Healing abutment를 체결해야 하기 때문에 임플란트의 충분한 초기고정력이 아주 중요하며 필자의 경우 30N 이상을 기준으로 하고 있다. 이 때의 membrane은 soft tissue가 침투하지 못하게 하려는 것 보다는 이식한 bone particle이 새지 않고 혈병을 유지해 빨리 soft tissue가 덮히도록 하는 것에 있다. 그리고 약간의 extrasocket overlay graft를 시행하며<Fig 7>, 골막에 half-buried mattress suture를 시행해 membrane이 움직이지 않도록 고정해 주는 경우도 있다<Fig 8>.
Bone particle이 새지 않고 혈병을 holding하는 것이 목적이기 때문에 membrane 대신 collagen sheet를 활용할 때도 있다<Fig 9a, 9b, 9c>.
발치 후 즉시 식립시 flap을 열지 않고 하는 방법도 있다<Fig 10a, 10b>. 절개를 하지 않아 안정적인 치유양상을 도모할 수 있는 장점이 있지만 치조골의 전체 외형을 한눈에 파악하기 힘들기 때문에 식립 위치를 잡기가 어렵고 충분한 깊이로 식립되지 않을 가능성이 있다. 그래서 flap을 열지 않고 수술할 시 가능하면 식립 후 X-ray 영상을 촬영해 충분한 깊이로 식립됐는지 확인하는 것이 좋다. Flapless 수술과 관련해서는 다음 칼럼에서 좀 더 폭넓게 다뤄 보려고 한다.
필자의 발치 후 즉시식립 증례의 파노라마 사진이다<Fig 11a, 11b, 11c>. 모두 수술 중간에 촬영한 것이며, 위치가 정확한 것이 확인된 후 bone graft 및 membrane 적용 후 봉합하고 마무리했던 증례들이다.
모든 증례에서 발치 후 즉시 식립이 가능한 것은 아니다. 발치할 치아의 치주상태가 불량해 주변 치조골의 흡수가 심한 경우에는 치유를 충분히 기다려서 wound의 상태가 많이 개선된 이후에 식립하는 것이 좋다<Fig 12>. 구치부 발치 후 즉시식립에서 식립 깊이는 주로 협측 치조골의 높이를 기준으로 삼아서 정하게 되는데 이 기준이 사실 안정적인 기준은 아니다. 예측한 길이보다 얕거나 깊게 식립될 수 있는데 하방에 하치조신경이 가까이 주행하는 경우에는 이를 건드릴 위험이 있다<Fig 13>. 따라서 발치 후 치조제 보존술을 시행하거나 bone healing을 충분히 기다린 후에 healed ridge 상태에서 식립하는 것이 안전하겠다.
