기본적으로 치과 시술은 출혈을 동반하므로 모든 치과의사들은 시술 과정에서 출혈을 예방해야 하며 불가피한 출혈이라도 이에 대처할 수 있어야 한다. 시술 과정이 모두 끝난 후에도 역시 출혈의 가능성이 있으므로 이에도 대비해야 한다. 또한 1차 기관에서 해결이 어려운 출혈이라고 판단될 경우 의뢰할 수 있는 지역의 응급 시설을 확보하고 있어야 한다.
1)치과 시술 전 챙겨 둬야 할 지혈도구
지역사회의 1차 의료기관에 해당하는 치과의원급에서 기본적으로 갖춰야 할 덕목 중 하나가 시술 환자의 지혈 조치이다. 이를 위해서는 지혈을 위한 도구들과 술자의 지혈 능력이 필요하다. 가장 기본이 되는 도구가 거즈(Absorbent Gauze)라면 가장 기본이 되는 술자의 지혈 능력은 발치 후 발치와의 단면, 즉 출혈 가능한 면적을 줄여 놓는 능력이다. 발치 후 가장 기본이 되는 지혈조치는 거즈를 발치와에 물리는 압박지혈 행위이다. 압박 지혈 후 정상적으로 수 분 이내에 지혈된다. 간단하지만 잊기 쉬운 기초적인 지혈법은 거즈를 물리기 전 발치와의 단면을 감소시키기 위해 협설측을 손가락으로 눌러주는 것이다. 발치와 주변의 치조골은 발치 과정 중 느슨하게 늘어나 있기 때문에 손가락으로 눌러주는 것만으로도 쉽게 오므라들 수 있어서 발치와의 단면이 줄어드는 효과가 있고 이는 지혈에 도움이 된다.
지혈제가 추가되거나 시술 부위를 봉합할 수 있으면 추가적인 지혈 조치가 가능하다. 지혈제로는 Oxidized Cellulose나 Collagen Sponge가 있다. Oxidized Cellulose<그림1>는 셀룰로스를 과산화수소수와 같은 산화제로 처리해 공급되는데 마치 작은 천조각처럼 낭창낭창해 상처부위에 잘 적합되므로 주로 연조직 출혈의 지혈 목적으로 사용된다. Collagen Sponge<그림2>는 모양이 원뿔 형태로 공급되며 손가락으로 눌러서 쉽게 변형되므로 발치와에 적합시키기가 용이하다. 봉합에 필요한 봉합기구는 봉침기(Needle Holder), 조직겸자(Tissue Forceps), 봉합침(Needle) 및 봉합사(Silk/Nylon), 가위 등이다.
2)집이 먼 환자의 시술 전후 관리
항혈전제를 투여받는 환자 중 집이 먼 환자들은 침습적 치과 시술 후 출혈 관리에 세심한 준비가 필요한데, 시술 후 집에서 출혈이 계속될 때 다시 치과로 내원하거나 응급실로 가기에 어려움이 있을 수 있다. 이런 경우엔 애초에 시술 부위를 넓지 않게 하든지 일반 환자에서 단 번에 할 수 있는 시술을 여러 번에 걸쳐 나눠서 한다든지 해 출혈 가능성을 낮추는 것이 좋다. 그리고 귀가 전에 대기실에 더 머물게 해 시술 후 지혈 상태를 확실히 관찰 후 귀가시키는 방법도 추천한다. 물론 시술 후 주의 사항을 더욱 세심하게 설명하는 것을 권장한다.
3)의뢰
출혈이 예견되는 시술에 앞서 지혈 과정에 영향력 있는 전신 건강 상태 및 내과 투약 상태가 불확실할 때, 시술 전에 내과주치의에게 의뢰를 해서 지혈에 도움을 줄 수 있는 확실한 정보를 가지고 있어야 한다. 시술과 관련해서는 필요 시 구강악안면외과의사에게 의뢰할 수도 있는데 이 때는 환자가 현재 투여받고 있는 항혈전제에 관한 자세한 정보를 제공해야 한다.
4)항혈전제 투여 환자의 출혈 경향 별 권고 사항
가. 출혈 경향이 거의 없는 시술
표준진료지침에 따라 출혈이 없도록 세심하게 시술.
나. 출혈 경향이 있는 시술
① 환자가 출혈 우려의 건강상태이거나 기타 출혈 우려 투약을 동반한 경우 출혈 성향 파악을 위해 내과 의뢰 후 시술.
② 환자가 투여받는 항혈전제가 일회성이거나 일시적이면 예정된 시술(Elective Procedures)은 항혈전제 투여가 끝난 이후로 미룬다.
·항혈전제 투여가 안정적인 표준치료일 때 내과주치의와 상의해 출혈이 예견되는 치과시술에 맞춰 한시적으로 항혈전제 투여를 중단할 수 있다.
·심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis)이나 폐색전증(Pulmonary Embolism)으로 고용량의 항응고치료를 받고있는 환자는 의학적 응급상황에 해당된다. 치과 응급시술(Emergency Dental Procedure)이 필요할 경우라도 초기 1~3주 가량의 고용량치료기 이후 표준치료로 접어들 때까지 시술을 연기한다.
·심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis)이나 폐색전증(Pulmonary Embolism)으로 고용량의 항응고치료를 받고있는 환자는 예정된 치과 시술(Elective Dental Procedure)의 경우 초기 3~6개월 가량의 항응고치료가 종료된 이후로 연기한다.
③ 혹시 있을 수 있는 시술 후 출혈 관리가 용이할 수 있도록 치과 시술은 하루 중 오전 일찍, 그리고 주말보다는 주초에 시행한다.
④ 무손상시술(Atraumatically)이 되도록 애쓰며 국소 지혈에 힘쓰고 지혈 확인 후 귀가조치한다.
⑤ 인근 응급실이나 구강악안면외과까지의 거리가 멀 때 애초에 시술 부위를 넓지 않게 하든지 일반 환자에서 단 번에 할 수 있는 시술을 여러 번에 걸쳐 나눠서 한다든지 해 출혈 가능성을 낮춤으로써 합병증 예방에 더욱 힘쓴다.
⑥ 진통제로 혈소판억제작용이 있는 아스피린의 사용을 지양하고 아세트아미노펜(타이레놀)을 처방한다.
⑦ 귀가 환자에게서 술후 주의사항과 함께 혹시 합병증이 있을 때 연락 가능한 연락처를 남겨둔다.
⑧ 환자가 투여받고 있는 항혈전제 종류별로 권고 사항을 환자에게 일러둔다(하기의 항혈전제 각론 참조).
