정: 안녕하세요 이 원장님. 이번 기고문에서는 Recipient Bed에 Partial Thickness Flap을 형성하는 증례 및 술식의 주의점에 대해 살펴보고자 합니다. Partial Thickness Flap은 APF, FGG, SCTG 등 연조직 증강 및 성형술을 위한 Recipient Bed의 전처치에 빈번히 활용되는데요.
이: 이때 술자는 Partial Thickness Flap 형성의 결과로 득과 실이 있다는 점을 꼭 기억해야 할 것입니다. 예를 들면, Apically Positioned Flap의 형성을 통해 임플란트 주위 조직의 조건은 좋아지지만, 두가지의 단점도 함께 고려해야 합니다. 첫째, 골 상방 조직의 혈행이 차단되므로, 하부 골조직에 미치는 부정적인 영향 및 둘째, Critical Anatomic Structure에 상해가 가해질 가능성입니다.
정: 동의합니다. Recipient Bed Preparation(Partial Thickness Flap 형성)에 관해 고려할 사항을 <표1>에 정리했습니다.
이: 감사합니다. 표에 대한 부연설명이 필요한 것 같습니다.
정: 네. 우선 Partial Thickness Flap의 기시점을 통상 Muco Gingival Junction 0.5~1mm 상방으로 결정합니다. 만일 약 1mm 상방에 기시점을 잡아 Flap을 형성하면 상대적으로 Flap형성이 쉽고, 하방의 골막에 견고한 고정을 위한 Knot 형성도 쉽습니다. 하방에 Keratinized Tissue Band를 전위시켜 고정하기 때문에 만약 APF를 시행할 계획이라면 조직학적으로 유리하다는 주장이 있습니다<Fig 1-4>.
이: 반면 2차 수술 후 FGG를 시행할 예정이라면, Abutment 협측으로 남게 되는 Marginal Gingiva와 Harvest한 Muco-epithelial Tissue 간에 색조 및 두께의 차이가 발생하게 됩니다. 큰 규모의 전치부 재생술식 과정에서 전략적으로 FGG를 활용해야 하는 증례라면, 두께와 색조의 단차는 심미적으로 좋지 않습니다. 때문에 심미적인 이유에서 Abutment와 접하는 협측 조직 전반이 Graft의 영역에 포함되도록 하는 것이 보다 심미적입니다. 이때는 Abutment의 존재로 인해 Partial Thickness Flap의 절개선을 그리기가 쉽지 않습니다. 때문에 2차 수술 전 FGG를 시행한다면 심미성을 확보하기 용이합니다<Fig 5-8>.
정: 이 원장님, 좋은 정보 감사드립니다. 앞으로 수술에 참조하겠습니다. Partial Thickness Flap의 두께를 어떻게 결정할 것인가 하는 부분은 혈행과 Healing 과정 및 수술 후 변화에 대한 고려와 함께 이뤄져야 합니다. 가장 먼저 고려해야 할 것은 Biologic Width 및 골막 상방 조직의 적절한 두께입니다. 이는 하방의 골조직에 영향을 미치기 때문입니다. 만일 Abutment에 가까이 Flap의 기시선을 결정한 후, 두꺼운 Partial Thickness Flap을 형성했다면, Biologic Width를 침범할 수 있으므로 주의가 필요합니다. Attached Keratinized Tissue Width와 Vestibule의 형성을 위해 APF를 시행했다면, 두꺼운 FGG로 Biologic Width를 재확보할 수 있습니다.
이: 하지만 Partial Thickness Flap을 형성하는 과정에서 이미 Blood Supply가 차단된다는 점을 기억해야 합니다. 만일 Innate Bone 상방에서 Partial Thickness Flap을 형성했다면, 문제가 일어날 가능성이 작지만, GBR 이후 전형적으로 소실된 KT Width와 Vestibule의 확보를 위한 APF, FGG가 목적이라면 전혀 다른 시나리오입니다. 이식골의 최상층은 상부 연조직의 지속적인 Blood Supply가 필수적이기 때문에, 만일 차단된다면 예측하지 못한 양의 재흡수가 발생할 수 있습니다.
정: 맞습니다. 저도 증례를 통해 경험한 적이 있습니다. 때문에 Urban 등은 저서에서 Modified Apically Positioned Flap의 형성을 통해 이를 방지할 것을 제안합니다1).
이: 반면, FGG를 시행하기로 계획했다면 APF과정에서 골막 상방의 조직 두께만 고려해 유동성이 있는 조직(지방, 근육)을 너무 많이 남긴다면 Non-Attached Keratinized Tissue으로 치유될 수 있습니다. 이는 Attached Keratinized Tissue보다 조직학적으로 불리할 것입니다. 때문에 APF만 단독 시행할 때와 FGG까지 시행할 때 골막 상방 조직 두께의 양을 달리 하는 것이 좋습니다.
정: 또한 골이식술을 진행했다면 하방골의 성숙도를 고려해 Partial Thickness Flap을 형성해야 합니다.
이: 동의합니다.
정: 다음달부터 지난 9회차의 기고문에서 언급했던 Incision and Flap Management의 실제를 증례를 통해 함께 살펴보겠습니다. 감사합니다.
Reference
1. 수직적 수평적 치조골 증대술 : 새로운 관점
