내가 심은 임플란트 환자 중 Peri-implantitis 환자는 몇 명이나 될까?
내가 무심코 지나치는 환자는 없을까?
Peri-implantitis와 Peri-implant Mucositis는 임상적 증상도 조금씩 다르고 치료방법도 차이가 있다는데 무엇이 다를까?
일상이 바쁘고, 보험 환자, 일반 환자, 유지관리 환자 엄청 많은데, 환자마다 일일이 다 확인하기도 그렇고….
임플란트 체크 환자는 대표적으로 무엇을 봐야 할까?
흔히 우리가 임상에 던질 수 있는 질문들이다.
이번 연재부터는 구체적으로 궁금증을 풀 수 있는 기획시리즈를 시작한다. 먼저 Peri-implantitis와 Mucositis의 임상적 증상이다.
먼저 연구 쪽 이야기를 들어보기로 한다.
O 연구
2017년 Consensus에 발표된 Peri-implantitis의 임상적 증상은 다음과 같다.
부종과 발적에 국한되지 않는 염증의 요소들을 포함한다고 했다. 가장 대표적인 것이 Bleeding과 Suppuration인 것 같다. 이는 당연히 Probing 후 측정되는 요소들이다. 그럼 Probing Depth는 어떨까? 간단하게 4mm 이상이면 Peri-implantitis이고, 이하면 Mucositis라면 얼마나 좋을까 하는 생각이 든다. 아주 심플하게.
위의 마지막 문구에 Baseline Value에 비해 증가된 Probing Depth라는 문구가 나온다. 별 것 아니라고 할 수도 있겠지만 정말 엄청난 문구다. 이 문장을 위해 시카고에서 몇 시간동안 심도 있는 토론을 했다. 요지는 이렇다. 예전에는 Bone Loss가 있으면 Peri-implantitis, 없으면 Peri-implant Mucositis로 정의했다. Progressive Bone Loss에 대한 내용이 없었다. 2017년 워크숍에서는 이 부분을 가장 강조한 것 같다. 초기 데이터에 비해 지속적으로 진행되고 있는 Progressive Bone Loss가 있는지….
O 임상
그럼 임상 쪽에서 보자. 임상에서는 아마도 Bleeding 보다는 Probing Depth를 더 중요하게 여긴 측면이 있다.
Progressive Bone Loss에 대해서도 중요성은 인식하긴 했지만 Baseline Value가 없을 때가 많아서 Probing Depth에 더 관심을 둔 듯하다. 이는 식립부터 Follow-up된 환자가 아닌 중간에 Refer된 환자들도 많기 때문에 초기 데이터가 없어서 그럴 수도 있었을 것이다.
다음 리퍼된 케이스를 보자.
하악 4전치가 퉁퉁 붓고, 발적돼 있고 고름도 나온다. 환자는 통증도 호소한다. 누가 봐도 Peri-implantitis 케이스다. Probing Depth도 꽤 깊게 들어간다. 하지만 Swelling 때문에 측정치가 왜곡될 수밖에 없다. 이는 염증을 Subside 시키고 다시 측정해야 정확한 측정치를 얻을 수 있다. 이렇게 염증이 Acute한 Phase에서는 염증을 Subside 시키고 Pain을 경감시키는데 초기 대응을 Focusing 해야 한다. 이를 위해 보철물 제거, Non-surgical Debridement, 전신적 항생제의 투여는 필수적이다.
보철물을 제거한 모습이다. 아름다운 모습은 아닌 것 같다. 악취도 엄청나다. 초기 대응은 급성 Inflammation의 진압이다. 지금 상태에서는 수술은 불가능하다. 연조직이 너덜너덜해 플랩을 젖히는 순간 플랩이 다 찢어질 것이기 때문이다. Non-surgical debridement를 시행하고 Gross하게 염증조직을 제거한 후 Healing Abutment를 연결하고 전신적 항생제를 일주일 정도 처방한다. 수술은 연조직의 탄력 회복을 위해 2~3주 연기한다.
다음은 x-ray 소견이다.
누가 봐도 Peri-implan titis 소견이다. 리퍼된 경우라 Baseline Data는 없지만 처음 식립 때부터 이렇지는 않았을 거라 짐작할 수 있다. 그나마 다행인 것은 Bone Loss Pattern이 수평적으로 안정화 된 듯 보이고 Angular Defect는 보이지 않는다. 골유착이 남은 부분도 전체 픽스처 길이의 2/3 정도 된다. 제거하고 다시 심기엔 너무 아깝고, 정당화 시키기도 어려운 경우다.
두 번째 케이스다. Probing Depth가 꽤 깊다. Bleeding on Probing도 관찰된다. Initial Remodeling 후 일어나는 Marginal Bone Loss도 살짝 일어났다. 이러한 경우를 진단할 때 매우 애매하다. 하지만 2017 Consensus를 참조하면 명확해진다
O 연구
2017년 Consensus에 발표된 Peri-implant Mucositis의 임상적 증상은 다음과 같다.
Baseline Data와 비교해 Probing Depth의 증가가 있을 수도, 없을 수도 있다. 하지만 여기서 중요한 점은 Probing 시 Bleeding과 Suppuration이 Peri-implant mucositis도 있을 수 있다는 것이다. 예전에는 Suppuration을 Peri-implantitis의 고유 증상이라 생각했지만 Peri-implant mucositis도 Suppuration이 생길 수도 있다는 점이 특이하다. 가장 특이한 점은 앞서 이야기한 Progressive Bone Loss에 대한 개념을 도입했다는 점이다. Initial Bone Remodeling에 의한 Crestal Bone Level 변화를 인정한다는 점이 눈에 띈다. 이후에 일어나는 Bone Change가 없으면 Peri-implant Mucositis로 진단하고, Bone Loss가 점진적으로 지속되면 Peri-implantitis로 진단한다는 내용이다. 그만큼 초기 Documentation이 중요해진다는 이야기다. 초진 시 Probing Depth, Bleeding on Probing, PA 정도의 진단 결과가 필수적이다.
