정현준 원장 (이하 정): 안녕하세요 김 원장님! 최근 임상을 하면서 어려운 점이 있는지 궁금합니다.
김만식 원장 (이하 김): 네. 저는 회사에서 주최하는 임플란트 코스를 수강한 것을 계기로 수술에 흥미가 생겨 즐겁게 시행하고 있습니다. 그런데 임플란트를 식립하는 데 걸리는 시간보다 Flap을 열고 닫는데 시간이 훨씬 더 깁니다. 술기에 뭔가 문제가 있을까요?
정: 저도 수술을 시작할 때 그랬습니다. 지금도 임플란트 수술 중 가장 중요한 부분이 Flap을 여닫는 과정이라고 생각합니다. 가장 중요한 만큼 긴 시간을 배분하고 있습니다.
김: 특히 어려운 부분이 닫는 과정, 그 중에서도 Suture인 것 같아요. 교과서를 보면 다양한 방법이 있는데도, 어떤 상황에서 어떤 방법을 사용할지 쉽게 다가오지 않아요.
정: 그러면 오늘은 Suture에 대해 알아보죠. 실은 가장 다루기 어렵고 깊은 부분이기 때문에 제가 많이 쓰는 방법과 적응증에 대해 아는 만큼만 이야기해보겠습니다.
저는 Closed Surgery에서 Interrupted Suture, Mattress Suture, Continuous Suture를 활용하고 있습니다. 어떤 방법을 사용하든 목표는 동일합니다. Tension-free even Eversion Flap Closure입니다. 이를 통해 Primary Intention Healing을 유도합니다. 발치 후 즉시 식립 증례, 내부에 감염 원인이 완전히 해소되지 않은 증례, Soft Tissue가 부족한 상황에서(ex. Elian classification type III), Socket Preservation을 시행하는 증례 등 Open Surgery의 경우 Secondary Intention Healing을 활용해야 합니다. 이 경우에도 Suture의 원칙과 술기는 크게 다르지 않습니다. 최근 임상에서 발치 창에 Hidden X-suture 정도를 추가하고 있습니다.
김: 각각 어떤 증례에 적용하시나요?
정: Interrupted suture는 어디에나 적용할 수 있습니다. 저는 골 증강술을 하지 않는, 단순 식립 수술에서 많이 활용하고 있습니다. Needle이 조직 면에 수직적으로 자입되도록 노력하는 것이 중요합니다. 이를 위해 절개선을 중심으로 분할된 판막을 한 번에 통과하기보다, 두 번에 걸쳐 각각 통과하는 것이 중요합니다. 비록 시간은 더 걸리지만요. 하지만 골 증강술을 한다면 상황이 달라지게 됩니다. 하방의 골 외형이 술전과 비교해 달라지기 때문에 Flap의 두께나 유연성, Incision의 위치와 각도에 따라 봉합 시 절단면을 정확히 맞추기가 힘듭니다. 물론 이런 상황에도 Interrupted Suture를 중간중간 섞어서 활용하고 있습니다<Fig 1>.
김: 맞아요. Releasing Incision의 양이 과해지면 한쪽 Flap이 다른 쪽에 기어올라 Interrupted Suture만으로 맞추기는 쉽지 않습니다. 장력의 양도 조절하기 힘들고요. 그럼 어떻게 해야 할까요?
정: 바로 이때 Mattress suture를 활용하면 됩니다. 이는 다시 Vertical mattress suture<Fig 2>와 Horizontal Mattress Suture<Fig 3>로 나뉘게 됩니다. 때로 Keratinized Mucosa의 양이 매우 부족할 때 Vertical Mattress Suture를 Hybrid Mattress Suture로 변형해 사용할 수 있습니다. Horizontal Mattress Suture는 많은 양의 Ridge Augmentation 시 Dead Space Elimination을 위해 사용합니다. 이의 변형으로 Half Buried Horizontal Mattress Suture<Fig 4> 역시 많이 사용하고 있습니다.
김: 우선 Ridge Augmentation 시 Vertical Mattress Suture와 Horizontal Mattress Suture를 어떻게 구분해서 사용하죠?
정: 네. 일단 Releasing Incision이 충분해 Tension Free Closure가 가능한 상황이라고 가정해보죠<Fig 5>. 여기서의 키워드는 Releasing Incision의 시점과 양입니다. Flap을 열고 먼저 시행하면 마취의 심도가 깊은 시점이므로, 통증과 출혈이 적습니다. 때문에 더욱 섬세하게 조작할 수 있습니다. 하지만 판막 이완의 양을 조절하기 힘듭니다. Ridge Augmentation 후에 시행하면 시간이 흘렀으므로 통증과 출혈이 발생할 수 있습니다. 하지만 Augmentation 후이므로 딱 필요한 만큼 Releasing을 할 수 있습니다<Fig 6>.
김: 출혈과 통증이 없는 초반에 많은 양을 충분히 해 놓는 것이 편하지 않을까요?
정: 그런 장점이 있습니다만, Dead Space를 Control 하기 힘들다는 단점이 있습니다. Dead Space가 커지면 술 후 Hematoma의 양이 커집니다. 이로 인해 임상에서 다양한 Complication을 겪을 수 있습니다. 즉, 부가적인 Membrane의 고정이 없는 경우 입자형 골이식재가 산개할 수 있고, 치유 중의 움직임으로 인해 조기 흡수될 수 있습니다. 또한 감염이 일어날 확률이 높아집니다. 이 때문에 Releasing Incision을 시행할 때 장력의 해소뿐만 아니라 술 후 발생할 Dead Space Control을 반드시 염두에 두어야 하고, 이를 Mattress Suture를 통해 한 번 더 조절할 수 있습니다<다음 호에 계속>.
