[보험칼럼] 실전 치과건강보험 ③

Q. 기존의 1/3악당 산정하는 치석제거 후 얼마의 기간 뒤에 등록해서 하는 치석제거가 가능한가? 또 그 반대의 경우는?
A. 2013년 07월부터 ‘후속 치주질환치료(치근활택술, 치주소파술 등 치주수술) 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거’가 만 20세 이상 연1회에 한해 급여 확대됐다. 기존의 1/3악당 산정하는 치석제거는 (치석제거-가, 이하 ㉮)로, 급여 확대된 치석제거는 전악당 산정하고 (치석제거-나, 이하 ㉯)로 분류됐다. 다음은 시행 당시 배포됐던 Q&A 소책자에 실린 내용 중 이 질문에 관련된 답변이다.

<치주질환치료를 전제로 한 ㉮를 한 이후 치의학적 소견에 따른 필요성이 있어 후속 처치 없이 치주치료를 종료하는 ㉯를 하였다면 같은 해에도 산정은 가능합니다.

또한, 치주치료를 전제로 한 ㉮의 경우, 동일 부위에 재실시하는 치석제거에 대하여 실시 기간별 급여 인정기준(3개월 이내 치주치료후처치, 3개월 초과 6개월 이내 50%, 6개월 초과 시 100% 산정)을 정하고 있고, ㉯는 만 20세 이상 연1회에 한하여 제한하고 있으므로 ㉮와 ㉯ 사이의 실시 간격은 별도의 제한 규정을 두고 있지 않습니다. 다만, 요양급여의 일반 원칙에 따르면, 요양급여는 여러 가지 상황을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 행하도록 규정하고 있으므로, 환자의 상태 및 의학적 타당성 등을 고려하여 적절히 산정하시기 바랍니다>

요양급여의 일반 원칙은 ‘적정진료’ 여부에 대한 논의 시에도 항상 적용되는 원칙이다. 그러면 어떤 진료가 적정한 것인가?

동일한 분야의 진료를 하고 있는 대다수 동료 치과의사들이 ‘합당하다’, ‘그럴 수 있다’라고 인정한다면 그것이 곧 ‘적정진료 범위 내’라고 생각된다.

극단적인 예로 두 행위 사이에 기간 제한이 없다고 해서 ㉯ 실시 다음 날 ㉮, 또는 그 반대로 실시한다면 주변 동료 치과의사들이 뭐라고 할 것인지는 자명하다.

공식적인 기준은 아니나 필자 중 어느 한 치과는 3개월 이내는 ㉮의 실시 기간별 급여 인정기준에 따라 적용하고, 3개월이 지난 경우 임상적인 필요에 따라 교차 적용하기도 한다.

예를 들어 ㉮, 치근활택술, 치주소파술 등 전악 치주치료 후 3개월이 지난 다음 내원하였을 때 후속치주치료가 필요 없이 치석제거만 해도 되겠다고 판단되면 ㉯를 실시한다. ㉮와 ㉯ 사이의 공개적인 기간 규정은 없으나 적정하지 않다고 판단될 경우(근시일 내에 시행된 경우나 빈도가 높은 경우 등) 사례별로 ㉮의 실시 기간별 인정기준에 따라 조정을 하는 지원도 있다고 한다.

모든 임상이 그렇지만 특히 치주 분야는 치료계획과 유지관리에서 치과의사마다 접근하는 방법이 얼마든지 다를 수 있다. 치과의사마다 좋은 임상결과를 얻기 위해 자신만의 치주치료에 대한 개념과 진료 프로토콜을 확립하고, 열심히 행한 진료행위에 대한 대가는 제도를 잘 이해하여 제대로 받도록 노력해야 한다.

일부 지역에서 ㉯ 실시 후 1개월 이내 치근활택술이나 치주소파술 시행 시 치주치료후처치로 심사조정되는 사례가 있다고 한다. 시행 당시 배포됐던 Q&A 소책자에는 분명히 ‘㉯ 시행 이후 6개월 이내에 내원하였는데, 치주 관리 상태가 양호하지 못하여 당초 치석제거 실시 때와는 달리 치근활택술 또는 치주소파술과 같은 치주치료가 필요한 경우, 환자 치주 상태에 따라 ㉮ 실시 여부를 결정하면 됩니다.

반드시 ㉮를 실시할 필요는 없습니다’라고 설명돼 있으나 ㉯ 이후 근시일 내에 시행된 치근활택술, 치주소파술 등에 대해서는 조정이 되는 듯하다.

이 또한 지역별로 차이가 있는 듯하나 조직치유기간 경과 후 임상적인 필요에 의해 선별적으로 시행하고 반드시 특정내역설명을 해 인정받도록 해야 한다.

필자들은 이러한 복잡한 심사지침을 생각하지 말고 가급적이면 ㉯보다는 ㉮ 실시 후 치근활택술이나 치주소파술 등의 적극적인 치주치료를 하는 것이 좋겠다는 생각이다.

치석제거를 하더라도 치근활택술, 치주소파술이 제대로 이뤄지지 못할 경우 치주질환이 심화되며, 반대로 이와 같은 치주질환처치가 제대로 이뤄질 경우 치아상실 예방뿐만 아니라 당뇨, 심장병 등 중증 질환의 예방으로 전체의료비용 감소 효과를 기대할 수 있다는 취지로 2013년 07월 01일부터 치근활택술과 치주소파술의 수가가 각각 19%, 21% 인상됐다.

치주치료는 다른 치료와 달리 정기적으로 반복해서 이뤄져야 하므로 환자와 치과에 서로 필요하고 도움이 되는 상생의 치료다. 치근활택술이나 치주소파술과 같은 치주질환처치가 필요한 상태라고 판단되면 아예 ㉮를 시행하고 국민들의 구강건강 증진을 위해 적극적인 치주치료를 하는 것이 좋겠다.