[DASS 임상특강] 6. 양측성 제2대구치 가위교합을 동반한 골격성 II급 2류 부정교합의 치료

개원가의 다양한 디지털 기술이 선보이며 임상 적용에서도 다양한 접근법이 주목받고 있습니다. 덴탈아리랑은 임상을 연구하는 모임인 DASS와 함께 개원가를 위한 디지털 덴티스트리 특별임상 시리즈를 10회에 걸쳐 연재합니다. 독자 여러분의 많은 관심을 기대합니다. <편집자 주>

2022년 글로벌 투명교정 시장을 독점하던 미국 인비절라이너의 세계 특허권이 만료되면서 , 최근  많은 국내 회사에서 투명 교정장치에 대한 솔루션을 제시하고 있습니다. 또한 투명교정 고객의 메인 타깃이 청소년층에서 중장년층으로 확대되는 현상이 일어나고 있습니다.  최근 구강 스캐너 기술력 향상과 국내 병원의원으로의 보급률 향상과 맞물려 이러한 트렌드는 더욱 가속화되고 있습니다.

병의원에서는 간단하게 스캔 데이터를 보내면, 회사에게는 환자의 치료과정에 대한 솔루션을 제시해주고 그에 따른 장치를 제작해줍니다.

투명교정 장치는 환자에게는 보이지 않는다는 장점, 술자에게는 회사에서 전반적인 치료과정에 대한 솔루션을 제시한다는 측면에서 분명 모두에게 매력적인 아이템입니다. 하지만, 결국 치료의 결과에 대한 최종적인 책임은 시술자에게 있다는 점에서, 투명장치들을 사용함에 술자의  어깨는 무거워 집니다.

결국 우리에게 필요한 것은 치료 전 환자의 상태에 대한 데이터 수집과 정확한 분석을 통해 진단을 내리고 전반적인 치료 전략을 세우는 일입니다. 또한 이러한 요소들을 환자 치료 과정에 잘 녹여내는 것이 중요하다 하겠습니다.

이번 세션에서는 양측성 제2대구치의 가위교합을 가지는 골격성 2급 교합을 가지는 환자에 대한 클래식한 접근법을 알아보려고 합니다. 다소 고전적인 방법이긴 하지만, 그 치료 원리를 확인해 알아봄으로써 위와 같은 환자에 대한 치료 전략과 치료 Flow 등에 대한 아이디어를 얻고자 함이기도 합니다.

37세 11개월 여자 환자로 “앞니가 안으로 기울어 나서 웃을 때 잇몸이 많이 보이고, 식사할 때 어금니가 잘 안씹힌다”를 주소로 본원에 내원하였습니다<그림 2>.

환자가 편하게 말할 때 전치부의 치은까지 많이 노출되는 양상을 보이고 있었고 깊은 이순구(deep mentolabial sulcus)를 보였습니다. 구내 검사 시 좌·우측 모두 Ⅱ급 견치, 구치 관계를 보였고, 상악 전치는 설측경사를 보이며, 수직피개가 7㎜를 넘는 매우 심한 과개교합 양상이 보였습니다. 상·하악 전치부의 크라우딩, 스피만곡 및 좌·우측 제2대구치에서 가위교합이 관찰되었습니다.

초진 시 측면 두부방사선계측사진 분석에서, 전후방적으로 SNA 81.6°, SNB 73.9°로 하악이 후퇴한 Ⅱ급 골격 관계(ANB 7.7°)를 보였고, 수직적으로 FMA는 25.4°로 정상 골격을 보였습니다. 상악 전치는 심하게 설측 경사(FH/U1 108.6°) 되어 있었습니다.

상악 전치에 의한 하순의 눌림과 후퇴된 하악 위치로 인해 심한 입술의 돌출감(Z-angle 64.9°)이 관찰되었습니다<Table 1>.

파노라마 방사선사진에서 측두하악관절의 형태는 양호해 보였습니다. 정모 두부방사선계측사진 상에서 심한 안면 비대칭은 보이지 않았습니다. 이상을 종합하여, 본 증례는 양측 제2대구치의 가위교합, 크라우딩을 동반한 골격성 Ⅱ급 2류 부정교합으로 진단하였습니다.

이 환자의 치료 목표는 △협측으로 변위된 상악 제2대 구치의 압하와 구개측 이동 및 하악 제2대구치의 직립을 통한 구치부 가위교합의 해소 △상악 구치부의 원심 이동을 통한 Ⅱ급 구치 및 견치 관계 개선 △상악 전치의 압 하 및 치축 조절을 통한 정상적인 수직피개, 수평피개 형성 및 입술 돌출의 해소 △양호한 교두감합 및 기능적 정상 교합을 확립하는 것으로 하였습니다.

 Treatment process 
치료 1개월째, 상악 제1대구치에 변형 횡구개 호선을 장착하고 상악 제2대구치 협면에 lingual button을 부착하여 탄성 체인을 적용하였습니다.

상악 제2대구치를 설측으로 경사시키며, 함입을 진행하였습니다. 교합 간섭을 막기 위해 전방부에 교합판을 장착하였습니다<Figure 4A>.

치료 2개월째, 선택적으로 브라켓을 부착하고 018×025 ss 와이어를 장착하였습니다. 하악 치열의 전방 이동을 막으며, 하악 제2대구치의 직립을 위해 상악 구치부에 식립한 마이크로 임플란트에서 하악 견치부에 Ⅲ급 고무줄을 적용하였습니다<Figure 4B>. 치료 4개월째 하악 치아 레벨링을 추가적으로 진행합니다<Figure 4C>.

치료 5개월째, 상악의 나머지 치아들에 브라켓을 부착하고 상악 제2대구치를 후방 이동하기 위한 helical bulbous loop를 적용하였습니다. 상악 견치에 상방 견인 헤드기어를 적용하고 상악 제1소구치에서 하악 제 2소구치로 짧은 Ⅱ급 고무줄을 사용하였습니다. 상악 고정원을 강화하기 위해 상악 마이크로 임플란트를 상악 와이어와 결찰하였습니다. 상악 제2대구치 설측에 lingual button을 추가하여 탄성 체인을 적용, 상악 제2대구치의 압하력을 계속 가합니다<Figure 4D>.

치료 7개월째 Ⅱ급 고무줄의 부작용으로 하악 전치의 전방 이동이 관찰되어 고무줄 사용을 중지시키고, 0.018×0.025-inch 스테인리스강 와이어로 교체하고 구치부에는 L-loop을 제작하였습니다. 하악 제2대구치의 직립을 위해 설측에 lingual button을 부착하고 criss-cross 고무줄을 적용하였습니다<Figure 4E>.

치료 9개월째 상악 중절치와 측절치에 0.022-inch MBT prescription 브라켓을 부착하고 하악 중절치와 측절치에는 미니튜브를 장착하였습니다. 상악 전치부에 0.014-inch 나이티놀 와이어를 분절 호선으로 장착하고 상악의 메인 와이어에 연결하고 하악 전치부에는 0.012-inch 나이티놀 와이어를 overlay 연결하였습니다<Figure 4F>.

마이크로 임플란트에서 상악에 장착한 sliding zig에 고무줄을 적용하여 상악 대구치를 후방 이동하였습니다<Figure 4G>. 치료 12개월째 상악 변형 횡구개 호선을 제거하고 0.020×0.025-inch 스테인리스강 와이어로 교체하고 상악 견치·소구치의 후방 이동을 계속하였습니다<Figure 4H>.

치료 14개월째 상악에 Closing loop를 적용하여 공간폐쇄를 진행하였으며, 상악 전치부의 압하를 위해 헤드기어와 고무줄을 적용하였습니다. 하악에는 0.0215×0.025-inch 스테인리스강 와이어를 삽입하였습니다<Figure 4I>.

이후 상악에 0.0215×0.025-inch 스테인리스강 와이어를 삽입하고 헤드기어, Ⅱ급 및 수직 고무줄을 적용하여 Tweed-Merrifield directional force를 적용하여 반시계 방향으로의 안모개선을 유도하였습니다.

치료 24개월째, 전치부의 정상 수직·수평피개를 보이고 안정된 교합관계가 확인되어 장치를 제거하고 상·하악에 가철식 유지장치를 장착하였습니다<Figure 4J>.

상악 유지장치의 전방부에 교합판을 부여하여 수직피개가 깊어지는 것을 방지하였습니다.

전치부에서는 적절한 수직 및 수평피개를 확보하였고, 정중선이 일치함을 확인하였습니다. Ⅰ급 견치 및 구치 관계를 획득하였습니다. 양측 제2대구치의 가위교합이 개선되었습니다. 치료 전과 비교하여 잇몸이 보이는 웃음이 개선되었고 안 모 사진에서 초진 시와 비교 시 입술의 돌출이 개선되었습니다<그림 5>.

치료 전후 측면 두부방사선계측사진의 중첩을 살펴보면, 상악 전치부는 약간의 후방 이동과 함입을 보였고, 상악 대구치는 약간의 후방 경사 및 정출이 관찰되었습니다. 또한 하악 전치에서는 함입, 하악 대구치에서는 약간의 정출 이 관찰되었습니다.

SNA는 81.6°에서 80.6°로 감소하고, SNB는 73.9°에서 75.6으로 증가하여, ANB가 7.7°에서 5.0°으로 감소함으로써 Ⅱ급 골격관계가 상당히 개선되었습니다. FMA는 약간의 변화만 보여 수직적관계는 유지되었습니다. Z-angle은 64.9°에서 71.0°로 증가하여 양호한 안모 개선을 보였으며, 유지 후 73.4 °로 더욱 개선되었습니다. 파노라마방사선사진 상에서 양호한 치근 평행이 관찰되었습니다<그림 6>.

치료 종료 12개월 후, 유지 장치 장착의 협조도는 잘 이루어졌으며, 수평 및 수직피개 관계 및 치료 결과가 양호하게 유지되었고 재발의 양상은 보이지 않았습니다<그림 7, 8>.

이제 전체적인 플로우가 보이시나요?

순서대로 살펴보면 구치부의 가위교합의 개선, 하악 구치부의 직립, 하악 전치의 압하와 상악 구치부의 순차적인 후방이동, 상악 전치부의 각도 개선 및 적절한 overjet, over bite의 확립입니다. 그리고 마지막의 detailing입니다.

투명장치의 회사에서 치료 계획에 따라 제작해온 장치를 그냥 환자에게 딜리버리하고, 장착을 지시하는 것만으론 좋은 치료 결과를 보장하기는 어렵습니다.

회사에서 만들어온 전체적인 치료의 플로우를 보고 그들에게 적절한 오더를 내릴 수 있어야, 치료 또한 순탄하게 굴러갈 수 있다는 것이지요.

진단 단계에서 환자의 Case를 분석해보고 비슷한 류의 환자들의 다양한 치료 경과를 볼 수 있는 텍스트나 다양한 Case report를 찾아보는 것이 도움이 될 수 있습니다. 회사에서 제공하는 프로그램을 통해 치료 과정을 Set up 해보는 것 또한 도움이 됩니다.

우리가 원하는 치아의 이동에는 항상 작용과 반작용이 존재합니다. 또한 모든 치아를 한꺼번에 이동하려고 하면 교정 치료에서의 생역학이 복잡해질 수밖에 없습니다. 이러한 원치 않는 치아의 이동은 우리가 하는 치료를 어렵고 복잡하게 만듭니다. 경우에 따라 장치를 추가 제작해야 하는 경우, 부가적인 경비의 문제를 발생시키기도 합니다.

매 내원시마다의 치료 기록은 어렵겠지만, 일정 기간 마다 예를 들자면 3개월 치료 경과를 기록하는 것이 필요합니다. 직원들의 교육을 통해 치과에 있는 스캐너나 구강카메라 잘 활용하여 기록을  남기는 것이  좋겠습니다. 이번 기간 동안 계획한 일들이 잘 진행되고 있는지, 환자는 장치를 필요한 시간만큼 잘 장착하는지 예의주시하여야 합니다. 필요하다면 , 중간 평가와 치료 계획의 수정 또한 필요합니다.

따라서 투명교정장치를 적용하는 것에 있어 한 환자의 장치를 치료기간 전체로 한꺼번에 만드는 것보다는 일정 주기(6개월 또는 1년) 단위로 재평가를 하면서 한 걸음씩 나아가는 것이 더 안전하고 오히려  빠른 길이라고 할 수 있습니다.

그리고 치료가 마무리가 되고 나선, 치료를 되돌아보는 것이 나의 임상을 발전하는데 도움을 줍니다.  처음에는 시간이 걸리고 번거로울 수도 있습니다. 하지만 경험이 쌓일수록 투명교정장치 회사에 의지하지 않고 주도적인 관계를 만들어가는데 도움이 됩니다. 교정 치료를 진행함에 있어 치료 도구는 시간이 흘러가며 다양하게 진화합니다. 하지만, 우리 임상의들이 교정진료를 진행함에 있어서 기본적인 원칙들은 변화하지 않습니다. 굳건한 기본기 아래 다양한 툴들을 이용해 훨훨 날아다니는 선생님들의 디지털 교정을 기원해봅니다.