[DASS 임상특강] 4. 임플란트 즉시 로딩을 위한 수술 시 고려사항

개원가의 다양한 디지털 기술이 선보이며 임상 적용에서도 다양한 접근법이 주목받고 있습니다. 덴탈아리랑은 임상을 연구하는 모임인 DASS와 함께 개원가를 위한 디지털 덴티스트리 특별임상 시리즈를 10회에 걸쳐 연재합니다. 독자 여러분의 많은 관심을 기대합니다. <편집자 주>

1. 플라즈마를 이용한 임플란트 표면 처리의 임상적 의의 - 송일석 원장
2. 가이드 수술의 빛과 그림자(Blind technique에 대한 고찰) - 이승현 원장
3. 아날로그 덴쳐에서 프린팅 템덴쳐의 활용(Utilization of printing temporary denture at analogue Denture)Ⅰ·Ⅱ- 강신웅 원장
4. 임플란트 즉시 로딩을 위한 수술 시 고려사항(구치부 빠른 기능 회복을 고려한 수술 및 보철) - 김병준 원장
5. 멀티유닛 어버트먼트를 이용한 gingiva shaping -조태수 원장
6. 양측성 제2대구치 가위교합을 동반한 골격성Ⅱ급 2류 부정교합의 치료 - 정대교 원장
7. Modified Edlan-Mejchar Technique - 송일석 원장
8. Digital workflow를 이용한 보철 수복 시 교합 채득- 홍준태 원장
9. 즉시 로딩을 위한 전치부 임플란트 식립과 연조직 shaping - 장호열 원장
10. Digital workflow를 활용한 전악 임플란트 보철 -장호열 원장

임플란트 즉시 로딩을 고민하게 된 계기
전악이나 꽤 큰 범위의 임플란트 수술 후 환자분께 임시의치를 만들어 드리는 것을 당연하게 생각했던 적이 있다.

임시의치가 없으면 식사를 못하니 안 만들어 드릴 수는 없지만, 잘 쓰기를 바라는 술자의 마음과는 달리 최종보철이 완성되기까지의 몇 달 간 잘 적응하고 사용하는 환자분을 본 경험은 많지가 않다.

내면 조정 등을 위해 내원하시면 대부분 ‘임시틀니 놓고 왔어요’, ‘불편해서 안 쓰고 있어요’, ‘그냥 적당히 식사하고 있으니 빨리 마무리해 주세요’ 등의 말씀을 하시는 경우가 대부분이다.

간혹 ‘이렇게 불편할 줄 알았으면 처음부터 수술하지 말 걸 그랬다’ 하고 역정을 내실 때도 있었다.

사실 수술 후 회복되지 않은 치은과 치유 과정 동안 역동적으로 변화하는 조직에 직접적으로 접촉하는 의치 형태에 따른 당연한 결과가 아닐까 싶다.

‘어떻게 하면(불편한 임시의치 사용을 안 하고) 빠른 저작을 도와드릴 수 있을까’를 고민 중인 분들과 디지털을 이용한 즉시로딩을 위해 그 동안 고민했던 경험을 나누고자 한다(전악 무치악 환자의 치료 과정을 떠올리며 읽어 내려가시면 도움이 됩니다).

Top-Down 방식의 보철 - CAD(Computer-Aided Design, Surgical Guide)
위에서 말한 바와 같이 술 후 즉시로딩에 대한 고민은 보철에 대한 고민으로 시작된다.

이미 많은 분들이 공감하겠지만 ‘심어 놓고 맞춘다’의 개념에서 ‘만들어 놓고 심는다’로의 의식의 전환이 필요하다. 최종보철의 위치와 형태를 미리 예상해 보는데 CAD 디지털의 도움을 받을 수 있다. 인상채득 후 석고모델 제작 등에 오랜 시간이 소요되는 수작업의 번거로움이 CAD(Computer-Aided Design) 상에서는 수 분 내에 간단하게 해결할 수 있다.

상부보철을 먼저 디자인하면 해당 정보를 이용하여 surgical guide를 제작하는데도 도움이 된다.

수술 범위가 몇 개 치아에 국한될 경우에는 인접치와 대합치를 확인해가며 적절한 식립 위치를 정할 수 있겠지만 전악 수술과 같이 수술 범위가 확대되면 아무리 능숙한 술자여도 착시나 드릴링 미끌림 등의 실수를 배제할 수 없다.

기공소나 임플란트 회사에 가이드 제작을 의뢰해서 시작해 보는 것도 좋은 방법이나 술자의 의도가 반영될 수 있도록 제작 전에 적극적으로 의견을 교환하는 것이 좋다. 더 나아가 가이드 제작 software를 구비해서 구상한 수술이 실현될 수 있도록 가이드를 직접 디자인하면 원하는 결과에 더 가까워질 수 있다. 번거로운 과정일 수 있지만 이어서 말할 초기 고정의 확보 측면에서도 가이드의 도움을 받을 수 있는 점에서는 이견이 없을 것이다.

초기 고정의 확보 - CT 분석
초기 고정의 확보는 통상적인 수술 시에도 항상 신경써야 할 부분이지만 식립 즉시 부하를 부여하기 위해서는 더욱 필수적이라 할 수 있다.

술 전 CT 분석을 통한 잔존골 형태와 골질 분석 또한 디지털의 영역임을 기억하자.

CT를 단순히 임플란트 식립 위치 확인을 위한 자료로 사용하는 것을 넘어서 임플란트의 종류(표면 처리 방식, thread의 형태 등), 형태(직경, 길이 등)를 미리 결정하고, 결정된 정보가 실제 초기 고정의 확보에 어떤 영향을 미치는지를 계속 생각하다 보면 환자 개개인 별로 적절한 프로토콜의 방향성을 설정할 수 있을 것이다.

심지어 최근 CT software에는 각 임플란트 회사 별 fixture library가 포함되어 있어서 CT viewer 상에서 모의 수술을 통한 식립 결과를 정확하게 예측해 볼 수도 있다.

수술 시에는 재현-반복성 있는 드릴링(guide 활용), 골질에 따라 1~2단계 작은 직경의 under-drilling, 필요 시 compaction 가능한 특수 tool의 이용, 골이식 시 powder 형태보다 sticky bone(채혈)이나 moldable 형태의 bone 사용, 골유착 촉진을 위한 임플란트 표면 activation(UV, plasma) 등을 활용하고 있다.

술 후에 식립 torque의 기록, 술 후 CT를 통한 수술 결과, IST(ISQ) value의 변화 양상, 임시보철을 통한 반응 등을 계속적으로 확인하고 순차적으로 접근하면 적어도 부하의 시기를 앞당길 수 있으며 최종적으로는 즉시 부하가 가능한 케이스인지의 여부를 판단할 수 있을 것이다.

비침습적 인상채득 및 Abutment의 선택 - Intra Oral Scanner(IOS), Screw-유지형 multi-unit Abutment
초반에 수술 당일에 즉시 보철을 위해 선택했던 방법은 surgical guide를 위해 사전 디자인한 보철을 shell 형태로 제작하여 술 후 기성 abutment에 접착하는 방식이었다.

하지만 식립위치의 미세한 오차는 무시할 수 없는 수준이고 임시보철 relining과정은 시간과 노력에서 만만치 않은 과정으로 환자와 술자 모두에게 고통이었다.

사전 제작 방식을 포기하고 선택한 다음 방법은 술 후에 scan body를 연결하고 SCRP type의 임시치아를 만드는 것이었다.

며칠 무치악 상태로 지내야 한다는 불편을 감수한다면 적합도 측면에서 이전보다 훨씬 개선된 방법이나 bone level internal type의 임플란트를 fixture level로 scan 할 때의 scan body, healing abutment, 임시치아 접착 후 잔존 cement 제거 시 abutment 등의 반복적인 착탈로 인한 불필요하고 반복적인 조직 자극으로 환자의 통증은 가중되고 2차적 출혈이나 감염 등의 위험이 존재한다.

이와 같은 시행착오를 거쳐 현재는 Screw-유지형 multi-unit Abutment를 이용하여 scan 및 보철의 조작범위를 bone level에서 tissue level로 바꿔주는 방법을 선택하고 있는데 통증, 출혈, 감염 등의 부작용을 감소시킬 뿐 아니라 이후 이뤄지는 과정에서도 환자와 술자에게 모두 만족을 주는 방법으로 생각한다.

참고로 스캔 채득은 수술 당일에 하는 것을 원칙으로 하는데 하루만 지나도(~약 2주 간) 조직 반응으로 인해 수술 부위의 스캔 시야 확보가 어렵기 때문이다. 유추할 수 있겠지만 점차 rubber impression은 지양하게 되는데, 기술한 바와 같이 intra oral scanner를 이용하면 물리적 자극이 덜 할 뿐 아니라 신속하고 정확하며 다양한 방식으로 활용 가능한 장점이 있기 때문이다.

임시 보철 제작 - CAM(Computer-Aided Man-ufacturing), 3D printer & milling machine
정확한 스캔 정보를 기본으로 CAD-보철을 만든다는 것은 처음부터 조정할게 없는 보철을 만들겠다는 목적을 갖는다.

특히 임시치아의 경우 아직 회복되지 않은 구강 내에서 조작이 이뤄지기 때문에 상대적으로 손댈게 없을수록 유리하며 실제로 micro 단위의 의도적 디자인이 가능하다고 생각한다. 강조하자면 이를 위해 술자 스스로 양질의 scan을 채득할 수 있고 그 data를 평가할 수 있을 정도의 노력이 필요하다 하겠다.

환자가 잔존치나 기존 틀니로 안정적인 교합고경을 유지하고 있었다면 술 전 facial scanner나 denture copy(3D printing), dual denture protocol 등의 Digital tool을 활용하여 원래의 교합관계를 술 후에도 동일하게 유지할 수 있고, 교합고경을 새롭게 설정해야 하는 경우에서도 일련의 디지털 과정을 활용한 고정성 임시치아의 조정을 통해 교합관계를 유도하는 것이 recording base의 이용을 대체할 수 있다.

부가적으로 고정성 임시치아는 외부자극으로부터 골이식 부위나 절개 부위를 보호해 통증 감소 및 치유 과정에 도움이 되며 최종 보철 전 치은회복을 유도하여 더 이상적인 profile을 형성할 수 있게 해준다.

술식을 위한 술식이 되지 않도록, 환자를 위하는 마음이 실현되도록
혹자는 ‘발치 후 충분히 기다리는 late placement, conventional loading이 가장 안전하고 확실한 방법인데 어째서 agressive하게 immediate palcement, immediate loading을 고려하는가?’ 의문을 제기하기도 한다.

반론하자면 술식을 위한 술식을 강요하는 것은 아니며 환자를 위한 결정이고 그 결정에 확신이 있을 경우 그 확신을 선택하지 않을 이유가 없다는 것이다(반면에 인접치가 있는 짧은 공간을 수복하는 증례나 편측으로 저작이 충분히 가능한 환자에서 즉시 로딩은 가능하다 해도 적용할 필요가 없는 경우가 많다 하겠다).

하지만 환자를 위한 확신이 있다 해도 치과에서 더 깊이있게 관심을 가져야 할 것이 있는데 바로 환자협조도(이해도, 순응도)의 개선이다.

예를 들어 다리가 부러져서 몇 달 간 유지한 깁스를 풀자마자 바로 뛰어다녀도 된다고 말하는 정형외과 전문의는 없을 것이다. 없던 치아를 만들어 내고 임시 보철을 제공하는 것은 환자의 삶의 질이나 심리적 상태를 배려하여 더 나은 치료과정을 제공하기 위함이지 80대 환자에게 바로 20대의 치아를 만들어 드리려는 목적은 아니다(더 완벽한 결과는 최종보철에서 완성하면 된다).

반대로 환자가 원한다고 해도 case-selection을 면밀히 해야 하는데 교근이 발달하거나 악습관(bruxism, clenching, grinding 등)이 있는 환자에게 즉시 부하를 부여할 것인지 일정 기간 무치악 상태(또는 임시의치 상태)로 지내게 할 것인지를 결정하기 위해서는 충분한 대화와 상담을 통한 사전 판단이 필요하다.

참고로 흡연자의 경우 금연을 약속해야만 수술 및 임시보철을 진행하고 있으며 주의사항이 지켜지지 않았을 경우 환자 요인으로 치료 과정이 길어지거나 힘들어지는 것(재수술 가능성 등)에 대한 환자의 이해 역시 선행되어야 한다. 드레싱, S/O을 위해 내원할 때마다 술 후 4~6주 간은 식사를 부드럽게 하셔야 한다고 여러 번 강조하고 강조해도 부족하지 않다.

또한 ‘과연 술 후 즉시 부하 부여 시 저작압을 충분히 견뎌내고 골유착을 유지할 수 있을 것인가?’에 대한 의구심이 여전히 남을 수 있다고 생각한다. 합리적인 의구심을 유지하며 좋은 결과를 내기 위해선 case-selection과 더불어 selective loading 역시 고려해야 하는데 잔존골이 적은 상악동 거상부, 과량의 골이식 수여부, 골질이 약한 상악 최후방 구치부 등의 경우, 초기고정의 수치가 좋더라도 bone remodeling 과정에서 loading으로 인한 골유착 실패가 일어날 수 있으니 해당 부위는 conventional loading의 방법을 선택하되 Bridge나 cantilever 형태를 적절히 활용하여 적절한 수준의 기능 회복을 유도하면 좋다. 비교적 골질이 좋은 소구치까지만 임시치아를 만들어 준다 해도 임시틀니보다 환자 만족도가 훨씬 높다는 점을 기억하자.

단, 전치부의 경우 즉각적인 심미성 회복과 gingival reshaping의 목적에서 필수적으로 수술 당일 임시치아를 만들려는 노력이 필요한데, 이 때는 오히려 중심교합과 전방유도 시 대합치와 닿지 않도록 충분히 clearance를 확보해야 하며 일정기간 기존 습관대로 전치부를 사용해서는 안 되는 점을 강조해야 한다.

본원에서 수술 및 당일 immediate loading 후 약 1달 간격으로 임시치아가 깨져서 왔지만 불만은커녕 환자와 술자가 서로에게 감사한 마음으로 현재 진행중인 상태이다(주의사항이 잘 지켜지는 않는 것은 걱정이었으나 오히려 골유착의 실패없이 최종보철에 준하는 저작이 가능하기에 임시치아가 파절된 것이라는 사실이 고무적이다).
디지털을 이용하면 임시치아가 깨져도 몇 번이고 동일하게 제작할 수 있다는 장점도 있다.

  DASS – Digital Art & Science Society  
다양한 Digital Dentistry의 환경에 노출되어 있는 것은 치과의사로서 행운이라 생각한다. 우연히 이 시대의 치과의사로 살다보니 선학들이 아무리 고민해도 해결되지 않았을 문제나 상상 속에서나 가능했을 진료를 내 스스로의 노력 없이 너무 쉽게 생각하는 것은 아닌가 싶어 낯뜨거울 때도 있다. 역설적으로 디지털에 관심을 갖지 않으면 경쟁에서 뒤쳐지는 것이 아닌지 불안할 때도 있다. 단, 명심해야 할 점은 디지털은 만능이 아니며 단지 수 많은 사람들의 고민이 모여 그 고민을 해결하기 위해 개발된 '도구'에 불과하다는 점인다.

우리로선 그 도구를 잘 활용하기 위한 고민과 노력이 필요할 뿐임에도 불구하고 과도하게 맹신하고 원하는 결과가 나오지 않는다고 실망하여 멀리하는 안타까운 경우를 많이 목격했다. 그럼에도 불구하고 디지털은 치의학의 흐름임을 부정할 수는 없으니 부디 각자의 진료 환경에 맞는 디지털 도구들을 잘 활용하여 환자와 본인을 위해 더 행복한 진료의 날들이 되기를 바라는 바이다.