[임상특강] [POAAT 미래치과임상 57] Non-plaque related periodontal diseases (Ⅷ)

9. Recurrent aphthous stomatitis(RAS)
가장 흔한 구강점막질환이면서 그 원인이나 병리에 대하여는 여전히 잘 밝혀져 있지 않으며, 일찍이 보고된 유병률 역시 스웨덴 연구문헌들에서 2%로 보고하고 있으나 5~66%로 보고가 있는 등 제각기 다양합니다.

1) Minor recurrent aphthous stomatitis(MiRAS): 가장 흔하며 보통 점막의 따끔거림 또는 burning sensation 등 전구증상이 있고 24~48시간 내 shallow round or oval ulcer가 나타나는데 크기는 보통 5㎜정도입니다. 그 궤양병소는 회색이나 노란색의 섬유성면으로 덮이고 주변은 붉은색으로 둘러싸인 모양입니다.

2) Major recurrent aphthous stomatitis(MaRAS): RAS 심한 형태로 지름이 1~3㎝에 달하며 병소는 깊고 변연부위는 불규칙한데, 궤양병소가 일 개월 이상 지속되고 동통은 심하지 않을 수도 있습니다. 치유이후에 광범한 흉터가 남고 구강 또는 인두에 변형을 초래하기도 합니다. 궤양병소가 사춘기에 시작해서 25년 이상 지속되는 경우도 있습니다.

3) Herpetiform ulcers: 가장 적게 보는 RAS의 형태로 나이든 여성에서 흔하게 나타나며 크기는 지름 1~3㎜인데 무리를 이룹니다.

■RAS와 연관된 원인기여 요소들: △Systemic factors: blood deficiencies, Vit-B, folic acid △trauma △Smoking △Stress: 항우울제.

■원인병인론: △유전인자 △면역 △미생물학적 조사 △진단.
구별진단이 중요한데, 국소외상성 궤양 및 erythema multiforme, LP, pemphigus vulgaris, bullous or mucous membrane pemphigoid, Reiter's syndrome, end-edge renal disease, 그리고 다양한 전신적인 요소들과 연관된 구강궤양들과 구별해야 합니다.

primary herpetic gingivostomatitis, herpangina, 그리고 수족구질병들과 같은 바이러스 감염병들과도 감별진단이 필요하며, 급성 일회성 바이러스 질병들은 제외시켜야 합니다. Recurrent intra-oral herpes simplex가 herpetiform aphthae와 구별이 어려울 수도 있기 때문에 혈장 바이러스 항체검사와 바이러스 배양이 필요할 수 있습니다.

대부분의 경우 감별진단은 환자의 병력과 주의 깊은 임상검사에 기초해서 얻어지는데, RAS는 환자의 기저질환을 반영하는 경우가 흔하기 때문에 진단은 적절한 시험실 검사를 하도록 합니다. 궤양성 직장염, Crohn's disease, celiac disease, 소화흡수장애 등 위장질병이 있는 경우에는 시험실 검사가 반드시 필요합니다.

 치료 전략 
내재하는 기저질환을 찾아내는 것이 중요한데, 광범하고 고 비용의 검사들을 하기 전 환자를 경험에 의거한 실증적인 치료로서 시작을 하게 된다. 임상기록을 철저히 하고 식이, 외상, 스트레스 등 원인성 기여요소들을 파악하도록 합니다.

가장 흔히 사용하는 약물로서 Chorhexidine gluconate, 그리고 그 다음으로 topically applied high-potency corticosteroid gel을 매일 몇 차례 발라주는데 한 번 정도는 반드시 잠자리에 들기 전에 바르도록 한다. 병소가 낫게 될 때까지 바르고 또 다음 전구증상이 있으면 바르는데, 완전한 치유 혹은 진행을 크게 완화시킵니다. 만약 궤양병소가 다발성이거나 접근이 쉽지 않은 곳이면 Beclomethasone spray를 사용하고 항 진균제재를 섞어 쓰는데 Tetracycline oral suspension을 처방할 수도 있습니다.

보통 interceptive topical therapy에 듣지 않으면 혈액학적 검사를 하고 전신적인 원인을 찾고 medical consultation이 필요할 수 있으며 심한 병소를 갖거나 난치성 병소를 갖는 환자에서는 short term pulsed prednisone therapy를 처방하기도 합니다. 드물게 azathioprine과 같은 면역억제제를 함께 처방하기도 합니다.
 
10. Behcet's syndrome
점막안피부증후군(Muco-oculocutaneous syndrome)의 하나로서 관절통/관절염, 중추신경계, 장 궤양, 그리고 고환염/부고환염을 포함하기도 합니다. 처음에는 구강 아프타성 궤양과 안과병소로 나타나고 생식기 궤양병소, 피부, 그리고 관절염으로 발전하는데 발병나이가 30대이며 서양에서는 남자보다 여자에서 잦습니다. 특발성이기는 하지만 유전적성향을 의심하고 있으며 과민반응이 발병에 어떤 역할을 한다고 보고 있습니다. 구강병소는 RAS에서와 같이 corticosteroids를 처방하는데 단독 혹은 면역억제재를 같이 쓰며, Cyclosporine, chlorambucil, thalidomide, 그리고 colchicine을 사용하면 치료효과가 있습니다.
 

Ⅱ. Erythema multiforme 
EM은 급성 염증성피부질환으로 점막을 포함할 수 있습니다. 일차적으로 어린 아이, 사춘기 및 젊은 성인에서 나타나고, 대칭성의 붉은 발진형태를 띄는데 광륜이 둘러싸고 있는 모양입니다. 구강에서만 나타나는 경우도 있는데 물집이 잡히다가 금방 터져서 붉은 색의 궤양으로 발전하고 위막 내지 출혈성 껍질을 남기며 입술이 침범되기도 합니다.

Major erythema multiforme(Stevens-Johnson syndrome)는 피부와 점막을 광범하게 침범하며, 구강 외 생식기 주변과 결막에 침범하기도 합니다. Minor erythema multiforme 경우 재발이 더 쉽게 일어나며, Lyell's disease(Toxic epidermal necrolysis)는 훨씬 더 심한 형태의 erythema multiforme입니다. 대개 의원성, 약물 또는 감염원에 의한 촉발로 보지만 원인요소를 확인할 수 없는 경우도 있습니다. 먼저 Sulfonamides를 이야기 할 수 있으며, 그 밖에도 항생제, 항응고제, 기타 제재들을 들 수 있습니다.

EM은 Mycoplasma pneumonia 혹은 herpes simplex 등 박테리아 혹은 바이러스 감염이후에 나타나는 경우가 있습니다. herpes labialis or genitalis 이후 2-3주 뒤에 EM이 나타나는 것으로 봐서 감염 후 과민반응으로 보기도 합니다. 임상적으로 EM 발생 1~14일 전에 전구증상을 보이기도 하는데, 고온에 두통, 일반 신체적 불만감은 오심 구토 설사 따위를 동반하기도 합니다. 전구증상에 이어 병소가 나타나고 치료를 않으면 10일 이상 수개월 계속해서 발전하게 됩니다.

구강 내 병소들은 감별진단이 중요한데, EM은 급성발현에 병소위치가 뚜렷하고 미열이 있다는 사실입니다. 치료에는 systemic corticosteroids를 포함하도록 하고 있으나, 논란의 여지가 있는 이유는 Major erythema multiforme 치료에 있어 기회감염의 우려가 있으므로 주의해야하기 때문입니다. Oral erythema multiforme에서 corticosteroids를 처방하기 전에 primary herpetic gingivostomatitis와 감별진단이 중요하고, 항상 초기치료는 확진까지 치주에 대한 이해를 바탕으로 SC/RP with palliative treatment를 강조합니다.

의원성, 약물로 인한 erythema multiforme이라면 문제의 약물사용을 중단하도록 하고, 과거 앓았던 herpes simplex 연관의 재발병소이거나 만성화된 EM이라면 Acyclovir이 도움이 될 수 있습니다.