[특별연재] [제8장] 혈전증이나 뇌졸중환자의 치과치료(B)

2. 뇌졸중(腦卒中; Stroke)

1. 뇌졸중의 원인

뇌졸중(腦卒中)은 예로부터 전통 한의학용어로 ‘중풍(中風)’이라고 일컬어져 왔다. 중풍에 대한 일반인의 인식은 보통 이 병이 반드시 뇌혈관이 터질 때에만 오는 질환으로 알려져 있는 경우가 많다. 그러나 현재 우리나라에서 발생되는 뇌졸중을 종류별로 나누어보면 뇌혈관이 파열되어서 발생하는 출혈성(出血性) 뇌졸중, 즉 뇌출혈(腦出血)은 전체의 약 25%에 지나지 않으며 그보다 세배나 되는 약 75%는 허혈성(虛血性)뇌졸중, 즉 뇌경색(腦梗塞)이다.

뇌졸중은 위와 같이 두 가지 종류로 대별된다. 즉 뇌혈관에 생기는 구조적인 변화에 기인하여 뇌혈관이 파열됨으로써 주변의 뇌 조직이 괴사하는 형태의 출혈성뇌졸중(뇌출혈; Hemorrhagic stroke)과 뇌혈관이 막혀서 뇌세포에 산소와 영양분이 적절히 공급되지 못하여 생기는 허혈성뇌졸중(뇌경색; Ischemic stroke)으로 나누어지는 것이다. 허혈성 뇌졸중, 즉 뇌경색의 주원인은 심방세동(心房細洞)이다. 심방세동은 심방에 발생하는 빈맥성 부정맥으로 심장박동이 빠르면서 박동간격이 매우 불규칙하다.

심방세동은 비정상적인 전기신호가 심방 내로 전도되거나 심방 자체에서 비정상적인 전기신호를 일으켜 발생하는데, 분당 300회 이상(600회∼800회)의 빠르기로 박동하기 때문에 심방은 제대로 수축을 하지 못한다. 심방세동으로 좌심방이 제대로 수축이 되지 않으면 심방 내 혈액의 흐름이 정체되어 그 내면에 혈액이 굳어지면서 혈전을 형성하는데 이 혈전이 떨어져나가 좌심실과 대동맥혈관을 통해 뇌혈관이나 다른 장기의 혈관을 막게 된다.

혈관이 막힌 부위에 갑자기 혈액의 흐름이 중단되면 그 아래 부위 장기에 허혈성 손상을 초래하며 손상부위에 따라 허혈성뇌졸중(뇌경색)이나 전신 색전증이 발생한다. 심방세동은 비판막성 심방세동(Non valvular arterial fibrillation, NVAF)과 판막성 심방세동(valvular arterial fibrillation, VAF)으로 나누어지는데 NVAF는 흔히 고령화의 진행으로 발생하며 VAF는 판막자체의 문제(류마티스성, 퇴행성, 선천성, 감염성 등)로 발생한다.

NVAF는 혈전·색전증에 의한 뇌졸중의 빈도를 약 5배 증가시키는데 심방세동의 약 20%가 혈전·색전증에 의한 뇌졸중의 원인으로 보고되고 있다. 특히 심방세동에 의한 뇌졸중(뇌경색)은 다른 원인에 의한 경우보다 뇌손상의 범위가 크고 신경학적 장애가 심하기 때문에 사망이나 중증장애로 이어질 위험이 높아 항혈전 약물요법을 통한 예방이 매우 중요하다.

미국 하버드대학교에서 1996년에 출판된 보고서에 의하면 2020년이 되면 뇌졸중으로 인한 사망률이 1990년보다 약 2배 이상 증가할 것으로 예측되었는데 그 이유는 인구의 고령화에 의한 것이다. 2003년 Lancet지에 발표된 Warlow 등의 보고에 의하면 전 세계에서 발생된 모든 뇌졸중 케이스의 2/3가 개발도상국에서 발생한 것으로 알려져 있어서 의료혜택과 뇌졸중에 대한 적절한 약물요법이 시행되지 못하는 나라일수록 뇌졸중의 심각성이 더욱 큰 것으로 나타났다. 개발도상국에서 발생하는 뇌졸중 케이스의 특징은 전체사례 중에서 뇌출혈로 인한 경우가 절반이 넘는다는 것이다. 이것은 보다 위험한 경우가 그만큼 많다는 뜻이다. 우리나라의 경우도 20년 전까지는 뇌출혈로 인한 뇌졸중이 대부분이었지만 고혈압이나 동맥경화, 그리고 당뇨병에 대한 치료가 잘 시행되고 있는 현재에 이르러 허혈성 뇌졸중이 더 큰 비율을 차지하는 선진국 형으로 바뀌었다.

뇌졸중으로 입원한 전체 환자의 약 45%정도는 후유장애 없이 퇴원하지만 나머지 약 30%는 사망하고 약 25%는 퇴원 후에도 심각한 신체적 장애를 겪는다. 허혈성뇌졸중은 완전회복 율이 약 50%에 달하고 사망률은 20%대에 지나지 않는다. 한편 지주막하 출혈로 일한 뇌졸중은 완전회복율과 사망률이 뇌출혈로 인한 케이스와 허혈성으로 인한 케이스의 중간 정도이다.

허혈성 뇌졸중은 뇌 혈전, 뇌 전색, 고혈압성 뇌증 등으로 분류된다. 뇌졸중의 일차적 위험인자들 중 허혈성인 죽상경화성 뇌혈관질환의 경우 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 흡연 등이 가장 중요한 원인인자로 작용한다. 반면 심장에서 일어나는 색전증의 경우에는 심방세동이나 최근에 발생한 심근경색증이 가장 위험한 원인인자로 작용하며 뇌출혈이 일어난 경우는 고혈압이 가장 중요한 위험인자이다.

2. 뇌졸중의 증상

뇌졸중의 증상은 반신마비(편마비), 반신감각장애, 언어장애(실어증), 발음장애(구음장애), 시력 및 시야장애, 복시, 두통, 어지럼증, 의식장애나 혼수 등이다. 사람의 운동신경은 대뇌에서 출발하여 내려오다가 뇌간의 아래부위에서 서로 교차하여 반대쪽의 팔, 다리를 지배하게 된다. 따라서 한쪽 뇌에 이상이 생기면 그 반대쪽에 마비가 오는 것이다. 뇌간뇌졸중의 경우에는 사지가 모두 마비된다. 뇌졸중에 의한 반신감각장애도 운동신경과 마찬가지로 감각신경역시 서로 반대쪽으로 교차하여 올라가므로 손상된 뇌의 반대 측 얼굴, 팔, 다리에 감각장애가 생기는데 이러한 감각장애는 반신마비나 감각마비 중 한 가지만 나타나기도 한다.

그리고 언어장애는 정신이 명료한데도 갑자기 말을 못하거나 남의 말을 이해하지 못하는 등의 증상을 말한다. 인간의 90%이상에서 언어중추는 좌측대뇌에 위치하므로 좌측 뇌기능장애 시 우측의 반신마비와 함께 언어장애 증세가 나타나게 되는데 이와 같이 뇌졸중이 발생한 위치에 따라 글을 못 쓰거나 못 읽게 되기도 한다. 뇌졸중이 후두엽에 생겼을 때는 반대쪽 시야의 한 귀퉁이가 어둡고 캄캄해지며 한쪽 눈이 갑자기 안 보이는 등의 시야장애가 나타난다.

복시는 뇌졸중이 뇌간에 생겼을 때 나타나는데 물체가 뚜렷이 보이지 않고 두개로 겹쳐 보이며 어지러움 증을 동반한다. 두통은 뇌경색보다 뇌출혈 시에 주로 발생한다. 특히 뇌 동맥류의 파열에 의한 거미막하출혈 시에는 난생처음 경험하는 극심한 두통이 갑자기 발생하여 의식을 잃어버리고 사망에 이르게 된다.