[특별임상 시리즈] 전방성장유도(Orthotropics)의 임상(I)

John Mew선생님을 처음 만난 것은 2007년 호주의 골드 코스트에서 열린 근기능 훈련장치를 통한 부정교합치료 국제 학회에서였다. 강한 영국식 액센트가 익숙치 않고 그의 개념이 워낙 생소해 처음엔 받아들이기가 쉽지 않았다.

이후 평소 수유에 관해 자료를 찾던 중 지금은 돌아가신 Brian Palmer 선생님의 홈페이지를 알게 되어 이메일을 몇차례 주고받았는데, Palmer 선생님이 2010년 LA에 연자로 참가하는 학회가 있는데 참석하는 것이 어떻겠냐는 제안을 주셨다. 

전 세계에서 안면 성장유도를 하는 치과의사들과 근기능치료사들이 참석한 3일 동안 생애 처음 세뇌라는 것이 무엇인지 체감하는 시간이었다.   

귀국 후 Mew선생님의 Biobloc이라는 책을 통독하고 어렵게 기공을 할 수 있는 기공사도 만나 임상치료를 시작하게 되었다.

현재까지도 여러 시행착오를 겪고 있지만 대부분의 현대인들의 상악골의 위치가 전방으로 충분히 자라지 못하고 후하방으로 성장하고 있다는 Mew선생님의 통찰에 여전히 공감하고 있다. 

수면 무호흡증을 겪는 성인에서 양악 전진술(Maxillo-mandiblar advancement) 수술을 하는 이유가 상하악이 전방으로 이동되면 기도가 넓어져 무호흡증이 개선될 수 있다는 연구들을 보면 아동기에 상하악 모두 전방으로 성장할 수 있도록 유도하는 것은 치아 배열뿐 아니라 외모나 전신 건강을 위해서도 합리적인 접근이라고 생각한다.

필자는 교정 치료 방법에 대한 전반적인 교육을 받은 바 없다. 단지 소아치과로 30여년 이상 진료를 하면서 아동들의 성장과 발육에 대한 관심을 바탕으로 어떻게 하면 더 나은 안모나 악골 형태로 성장을 유도할 수 있을 지에 대한 고민과 그에 따른 임상적 경험을 이 지면을 통해 논하고자 한다. 

정교한 치아 배열은 당연히 교정 전문의에게 의뢰해야 하는 경우가 적지 않다. 본고에 소개되는 환자의 교정적 평가보다는 안모나 자세 개선이 어떻게 이뤄지고 있는가를 살펴주기를 기대한다. 

본 증례 소개에서 이론적인 부분은 곧 번역서로 만나게 될 Mew 선생님의 ‘The Cause and Cure of Malocclusion’를 참고하길 바라며 실제 임상 사례 위주로 말하고자 한다. 편의상 임상사례의 분류는 Angle 분류에 따른다.

일반적인 Biobloc을 이용한 치료는 3단계의 장치와 조절로 이뤄진다. 

1단계 치료는, 상악 6번의 치은연간의 거리(구치간 거리 Intermolar width, IMW)를 남아 43mm 여아 42mm까지 하루 0.125mm(screw 1/8회전)씩 semirapid expansion(SRE)로 넓히는 것이다. 따라서10mm를 확장하려면 80일 소요되는 것이 기본이 된다. 

이 준급속 확장은 매우 중요한 개념으로 이런 비율로 눌려지는 양은 치주인대 두께의 약 반에 해당하여, 허혈성 괴사 등이 생기지 않는 생리적 확장량으로 본다. 

이렇게 확장을 하면 단순히 정중봉합이 벌어지는 것뿐만 아니라 상악에 접하고 있는 다른 안면골과의 경계봉합이 느슨해져 상악이 확장됨과 동시에 상악골 전체가 전방으로 이동될 수 있다. 

저속 확장을 하면 단순히 치아가 경사되는 경우가 많고 급속확장을 하면 치주인대나 봉합의 허혈성 괴사가 올 수 있다고 본다.

아울러 전치부를 설측 Caternary wire로 2주마다 1mm씩 전상방으로 활성화시켜 Indicator line의 길이가 이상적 길이가 될 때까지 줄여간다.(상악 Indicator line은 중절치 절단연에서 코끝까지의 거리로 나이 더하기 23mm를 이상적으로 본다. 즉 8세면 31mm가 이상적 길이이다.

성인에서는 남자 38mm, 여자 36mm).

하악도 6번을 측방으로 확장하고 전치를 전하방으로 nudge wire를 activation하여 이상적인 Indicator line까지 줄인다(하악의 indicator line은 하악 중절치 절단연에서 하악 턱까지의 거리이며 상악 indicator보다 2mm작다. 하지만 개인적인 경험으로 한국인에서 하악 Inidcator길이가 상악보다 짧은 경우를 거의 본적이 없다).

상하악 확장과 Indicator line이 원하는 거리까지 조정되면 상악에 2단계 장치를 제작하여 악궁 넓이와 전치의 위치를 유지한다.

2단계 장치는 3단계 장치가 시작되기 전까지는  악궁의 크기를  유지기능을 하며, 3단계 장치를 시작하게 되면 식사 시간이나 접촉 운동 등의 경우에 장착하도록 한다.

3단계 장치는 Indicator line의 거리가 이상적인 거리까지 줄었거나, 불가능할 경우 최대한(일반적으로 4~5mm) 줄인 이후 제작 착용한다.

3단계 장치의 가장 중요한 기능은 환아가 입을 벌리지 않고, 턱이 요구되는 위치에 계속 있도록 하는 것이다.  하루 22시간이상 장착하면 악관절의 적응성 변화가 나타난다.

3단계 장치를 끼고 입을 하방으로 벌리거나 하악을 후퇴시키면 장치의 SOFT LOCK 부분이 치은에 닿아 통증을 유발하게 된다.

환아가 지시된 바 대로 착용을 하면 악관절의 remodeling이 생기며 하악이 반시계 방향으로 회전할 수 있게 된다. 3단계 장치의 착용 기간은 환자의 착용시간, 발육 정도에 따라 다르지만 원칙적으로 구륜근의 긴장없이 구순폐쇄가 이뤄지고 자세가 중력축 안에 수직으로 위치되어야 마칠 수 있다.    

Class I Crowding
1급 부정교합의 대부분은 총생이다. 총생의 원인은 상악의 전방 및 측방 성장이 부족하고 그에 따른 혀 위치 이상, 유아형 연하습관이 잔존되는 경우가 원인인 경우가 많다. 또한 두개전방위도 Solow의 연조직 신장이론(soft tissue stretch theory)을 인정하다면 원인이 될 수 있다.

필자의 경우 1급 총생에서 안모 개선과 혀공간 확보, 최소한 비발치로 치아배열이 가능한 정도가 되는 것을 목표로 한다. 

증례1.  최** 06년 11월생 남
나이 8세 / 주소: 총생
UIL( upper indicator line):34mm  3mm over
IMW( intermolar width) 32mm 

치료 경과 
Stage1 확장 시작: 2014 09: Stage 1 장치를 이용. 준급속확장 10mm를 하였고 하악은 6번과 CD는 측방으로 전치는 전하방으로 확장하여 Indicator를 3mm감소 시켰다. 이과정에서 open bite가 생기는 것은 일시적이고 필요한 것이다.  하지만 제2유구치가 정츨되어 생기는 가성 open bite가 되지 않도록 유의해야 한다. 

Stage2 장치: 2015 3 Indicator line이 31mm. screw확장량이 10mm가 되어 2단계를 제작하여 장착하였다. 확장 공간을 유지하고 특히 전치부가 후하방으로 떨어지지 않도록 Caternary wire가 전치의 설측을 잘 지지하도록 해야 한다. 

Stage3 2015 4 하악의 Inidicator도 3mm감소하여 3단계 장치를 제작하여 장착하기 시작하였다. 3단계 장치는 하루 22시간 장착을 목표로 하며 식사 시간에는 2단계로 바꿔 끼도록 한다. 전치부의 개방교합이 3MM를 넘지 않으면 대부분 하악이 반시계 방향으로 회전하면서 피개가 이뤄지게 된다. 이때 상악 전치가 하방으로 떨어지지 않게 유지하는 것이 중요한데. 항상, 3단계 또는 2단계를 장착하고 있어야 한다.

두개 전위는 개선되었으나 하악 총생은 심하지는 않으나 진행될 수 있다고 판단된다. 총생 해결을 위해서는 자세 교정 및 고정성 교정 및 유지장치가 필요한 것으로 판단되었다.