[특별연재] [제6장] 자가면역질환자의 치과치료(E)

A) DMARDs(Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
모든 류마티스 관절염 환자는 DMARDs 치료의 대상이 된다. RA의 개선을 위해 NSAIDs나 부신피질 호르몬제 투여 후 증상이 일시적으로 호전되더라도 관절미란이 진행되는 것을 예방하거나 늦추기 위해 DMARDs를 반드시 중, 장기적 요법으로 사용해야 한다. DMARDs는 크게 합성 DMARDs(synthetic DMARDs, sDMARDs)와 생물학적 DMARDs(biological DMARDs, bDMARDs로 나눌 수 있다. 

B) 면역억제제
면역억제제로는 cyclophosphamide, azathioprine, cyclosporine, penicillamine 등의 세포독성제(cytotoxic drug)와 cyclosporine, mizoribine 등이 있다. 이들 세포독성제들은 DMARD에 비해 부작용의 발생빈도나 심각도가 높은데 비하여 우월한 치료효과는 입증되지 않았다. 다만 관절 외 증상, 특히 간질성 폐질환 및 혈관염 등 제한된 경우에만 사용되는 경향이다. 또한 tacrolimus는 calcineurin 억제제로서 최근에 사용율이 증가하고 있다.

C) 부신피질 호르몬제(ACTH)
스테로이드제는 강한 항염작용을 갖고 있어 활동성의 환자에게 통증완화 및 관절기능의 개선 목적으로 사용한다. 하지만 심각한 부작용으로 인하여 가급적 장기적인 사용을 피하고 다음과 같이 제한적으로 사용할 것이 권고되고 있다.
첫째, DMARDs의 효과가 나타나기 전까지 질병활성을 조절하는 목적으로 사용된다. 둘째, 질병치료 중 악화가 된 경우 짧은 기간 동안 사용한다. 셋째, NSAIDs와 DMARDs를 적절하게 사용하였음에도 불구하고 RA 조절이 안 될 때 사용한다. 그러나 저용량 스테로이드와 스테로이드 관절주사는 적절히 사용하면 RA 환자의 증상조절 뿐 아니라 관절손상을 예방하는 효과가 있는 것으로 알려져 있다.
특히 진단초기 DMARDs의 효과가 아직 발현되지 않는 시기에 증상조절에 도움이 되고 전신적으로 활동성 관절염 증세가 심하지 않으면서 1~2개 관절에 국한되어 염증이 나타나는 경우에는 관절강 내 국소 스테로이드 주사가 효과적인 경우가 많다. 

D) B세포 억제제[Rituximab(제품명: 맙테라 주, Mabthera®)]
B세포는 항체를 생성하는 기능뿐만 아니라 자체적으로 다양한 염증성 싸이토카인을 분비할 수 있으며 HLA-Class II molecule을 통하여 T 세포를 활성화시키는 항원제시 세포(antigen presenting cell, APC)의 기능도 가지고 있다.
따라서 RA의 활막 내에 존재하고 있는 B세포는 이와 같은 과정으로 RA의 진행에 관여하므로 B 세포의 여러 표면항원 중에서 premature B cell 에서부터 activated mature B cell에 걸쳐서 발현되는 CD20를 표적으로 삼아 이를 억제하는 anti-CD20 chimeric monoclonal antibody인 ‘Rituximab’이 소분자 표적치료제로 개발되어 있다. 

E) Target Synthetic DMARDs(토파시티닙; tsDMARDs)
Target Synthetic DMARDs 중 Tofacitinib(제품명: 젤잔즈 정, Xeljanz®)은 Janus activated kinase (JAK) 분자를 선택적으로 차단하는 경구용 소분자억제제로 2012년 미 FDA와 2014년 국내에서 ‘메토트렉세이트에 적절히 반응하지 않거나 내약성이 없는 성인의 중등증 내지 중증의 활동성 류마티스 관절염’의 치료에 단독투여 또는 메토트렉세이트나 다른 비생물학적 항류마티스제제(DMARDs)와 병용투여용으로 승인받았는데 이 제제를 생물학적 항류마티스제제 또는 아자티오프린 및 사이클로스포린과 같은 강력한 면역억제제와 함께 사용해서는 안 된다.

이 약제는 염증성 싸이토카인이 반응하는 세포 내 신호전달경로인 JAK 경로(JAK1, JAK2, JAK3와 소량의 TyK2)를 억제하여 염증성 싸이토카인의 증가를 저해하는 경구용 small molecule multi-kinase 소분자표적 저해제로 특히 JAK1과 JAK3를 집중적으로 차단한다.

그 중 JAK1은 IL6와 interferon-γ의 신호전달에 관여하며 JAK3는 γ사슬을 공통적으로 갖는 염증성 싸이토카인(IL2, IL4, IL7, IL9, IL15, IL21)의 신호전달을 저지한다. 

■ 류마티스 관절염 환자의 치과치료 시 유의사항
각종 자가면역 질환은 우리나라 전 인구의 3~5%에서 나타날 만큼 발병빈도가 높다. 여기에는 류마티스 관절염이나 홍반성 낭창뿐만 아니라 건선, 아토피, 제 1형 당뇨병이나 쇼그렌(Sjogren's)증후군과 같은 다양한 자가면역 질환들이 포함된다.

자가면역 질환의 주요 원인은 일단 이 질환에 이환될 수 있는 유전적인 소인을 보유하고 있는 사람이 치은염이나 치주염 등 치주질환으로 인한 기회성 감염원에 노출되어 나타나는 면역반응의 표출이거나 흡연과 같은 환경적 요인이라는 설이 유력하다.

류마티스 관절염을 비롯한 자가면역 질환자는 치과치료 후 흔히 처방되는 약물, 특히 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)나 소염효소제 등에 의해 증상이 악화되는 경우가 있다.

또한 자가 면역질환에 대한 치료과정에서 완화약물의 장기적 투여가 진행되면서 면역억제제, 항히스타민제, 스테로이드제제 등을 오랫동안 사용하기 때문에 감염에 대한 저항성이 약화되고 부신기능이 저하되어 발치나 임플란트 시술, 치주수술 등 치과치료 후에 치유가 지연되거나 전신감염 또는 수술부위의 감염 가능성도 보통사람보다 더 커지게 된다.

그러므로 자가면역 질환자는 치과수술 전 항생물질이나 스테로이드 제제의 예방적 투여가 권장된다. 특히 류마티스 관절염 환자가 관절 외 증상, 즉 호흡기계 질환이나 혈관염, 심막질환, 심근이상 등이 있는 경우에는 치과수술 전 세균성 심내막염이나 심판막염과 같은 치명적 심장질환의 발생을 막기 위한 예방적 항생물질의 투여가 반드시 필요하게 된다.

자가면역 질환자중 특히 류마티스 관절염 환자에서는 위험요인과 무관하게 심혈관계 질환의 발생빈도가 높다. 그리하여 Chronic rheumatic heart diseases, 즉 심장막이나 심판막 또는 심장근육의 다양한 침범소견들이 빈번하게 나타난다. 세균에 의한 염증이 심장으로 이환된 경우를 세균성 심내막염이라 한다.

류마티스성 판막질환이나 선천성 심장질환이 있는 경우에 심장 내의 이상이 발생한 곳으로 혈액이 지나가면서 계속 손상을 일으켜 심내막염이 발생하여 심장조직을 파괴함으로써 색전증 등 중대한 합병증을 야기한다.

그러므로 몸에 세균이 들어올 수 있는 상황, 즉 임플란트 시술이나 치주수술, 발치 등의 경우 치과의사에게 류마티스성 질환이 있음을 미리 말하고 시술 전, 후에 적절한 항생제를 사용하여 세균성 심내막염을 예방해야 한다.

이러한 환자들에게 발부되는 치과처방의 근간은 면역기능이 저하된 환자에게 부담을 주지 않는 적합한 요법인가 하는 점과 현재 환자가 사용하는 치료약물들과 상호작용을 나타내지 않는 안전한 약물이 선택되었는가 하는 점이다.

한편 가장 빈번히 사용되는 면역억제제인 MTX(Methotrexate)로 인해 발생되는 구강염, 오심 및 구역, 설사, 그리고 탈모현상 등은 비타민 B군, 특히 엽산(Folic acid)과 함께 복용하도록 함으로써 어느 정도 방지할 수 있다.