[특별연재] [제6장] 자가면역질환자의 치과치료(D)

5) 심혈관계 질환
최근에 가장 큰 관심을 끌고 있는 것은 류마티스 관절염 환자의 관상동맥 질환과 급속히 진행되는 동맥경화가 야기하는 문제이다. 퇴행성관절염 환자와의 비교에서 류마티스 관절염 환자의 심근경색, 울혈성 심부전, 그리고 뇌경색의 빈도가 높은 것으로 알려지고 있다.

특별한 점은 위험요인과 무관하게 류마티스 관절염 환자에서 심혈관계 질환의 발생빈도가 높다는 점이다. 그리하여 Chronic rheumatic heart diseases, 즉 심장막이나 심판막 또는 심장근육의 다양한 침범소견들이 류마티스 관절염 환자에게서 빈번하게 나타난다.

세균에 의한 염증이 심장으로 이환된 경우를 세균성 심내막염이라 한다.

류마티스성 판막질환이나 선천성 심장질환이 있는 경우에 잘 걸리는데 심장 내의 이상이 발생한 곳으로 혈액이 지나가면서 계속 손상을 일으키게 되는 질환이다. 만약 이 때 몸속에 균이 들어오면 심장의 이상이 있는 곳에 쉽게 염증을 일으키고 조직을 파괴시켜 색전증 등 중대한 합병증을 일으킬 수 있다.

인체에 세균이 들어올 수 있는 상황, 즉 임플란트 시술이나 치주수술, 발치 등 치과치료를 받게 되는 경우에 환자는 반드시 치과의사에게 류마티스성 심장질환이 있음을 미리 말하고 시술 전, 후에 적절한 항균요법을 사용하여 세균성 심내막염을 예방해야 한다.

6) 호흡기계 질환
흉막 질환은 류마티스 관절염 환자 부검결과 전체 환자의 73%에서 확인되었다.

남성에서 보다 흔하게 발생되며 임상적으로는 증상이 없는 경우가 많다. 흉막 액이 존재하는 경우 감염, 암성질환, 심부전과의 관련성을 배제하기 위해 진단적 흉막액 천자가 필요할 수도 있다.

폐결절은 대개 무증상이고 전형적으로 류마티스인자 양성 환자 중 피하결절이 동반된 환자에게서 나타나는데 이 결절이 괴사되어 자발적 기흉이 발생하는 경우도 있다.

류마티스 관절염에서 흔한 관절 외 폐증상은 간질성폐질환(interstitial lung disease)이다. 간질성폐질환은 폐 간질부의 증식과 함께 다양한 염증세포들의 침윤 및 때로는 섬유화가 동반되어 비정상적인 콜라겐 침착을 나타내는 질환의 총칭한다. 이 질환의 위험요인으로는 남성, 고단위 류마티스 인자, 심한 관절증상, 흡연 등이다. 간질성폐질환을 가진 류마티스 관절염 환자는 관절증상이 먼저 선행하고 후에 폐증상이 동반되는 것으로 알려져 있는데 대개 관절증상이 발생한 5년 내에 간질성폐질환이 발현한다.

7) Felty 증후군
유병기간이 긴 류마티스 관절염, 백혈구감소증, 그리고 비장비대의 3가지 징후를 가진 경우를 ‘Felty 증후군’이라고 한다. 류마티스 관절염 환자의 1% 미만에서 나타나는 드문 관절 외 증상이며 대부분은 55-65세의 여자환자로 유병기간이 10-15년 정도로 긴 경우에 발생한다. 이들 환자들의 가장 치명적인 부작용은 감염으로 사망의 주요 원인이 된다.

8) 신경계 질환
류마티스 관절염에서 나타나는 신경계 증상은 크게 활막증식에 의한 신경압박, 혈관염, 그리고 감각 또는 감각운동 신경장애이다. 류마티스 관절염 환자의 1/3이 어떤 형태로든 신경병증을 경험하게 되는데 가장 흔한 신경병증은 손목굴 증후군(carpal tunnel syndrome)으로 손목굴의 정중신경이 굽힘 건의 힘줄 윤활막염에 의해 압박되어 발생한다. 드물지만, 후경골 신경이 눌려서 생기는 발목굴 증후군(tarsal tunnel syndrome)도 있는데 임상적으로는 무증상에서 통증, 감각이상, 발가락과 발바닥의 작열감 등을 호소한다.

(4) 류마티스 관절염의 진단
여러 관절의 통증 특히 양측 손 관절의 부종과 통증이 있고 아침에 관절이 뻣뻣해지는 조조강직이 있으면 류마티스 관절염을 의심하게 된다.

대개 수 주에 걸쳐 서서히 손 관절을 포함한 다발성 대칭적 관절 침범양상을 보이나 소수에서는 며칠 만에 급성으로 다발성 관절염이 발생하기도 하고 초기에는 한 개나 몇 개의 관절에만 비대칭적으로 침범되기도 한다. 처음 침범하는 관절로 가장 흔한 곳은 중수지 관절로 알려져 있고 근위부 수지관절, 손목관절이 다음 순이다. 원위부 수지관절의 침범은 드물고 경추부위를 제외하고 축성골격(axial skeleton)은 잘 침범하지 않는 특징이 있다.

혈액검사 소견은 류마티스 인자가 약 80%의 환자에서 관찰되며 적혈구 침강속도 및 C-reactive protein(CRP)의 상승, 빈혈이 흔히 관찰되고 이 외 혈소판의 증가, 감마글로불린의 증가 등을 보일 수 있다. RA의 질환의 활성도 평가에는 미국 류마티스학회(American College of Rheumatology, ACR) response criteria, 유럽 류마티스학회(European League Against Rheumatism, EULAR) response criteria 등이 주로 사용된다. 또한 기능상태 평가는 HAQ(health assessment questionnaire) for arthritis가 많이 사용된다.

(5) 류마티스 관절염의 치료
류마티스 관절염의 치료에는 최근 몇 년간 획기적인 변화가 있었다. 먼저 질병초기에 적극적인 치료를 하면 관절변형과 이에 따른 장애를 방지하고 생존율을 높일 수 있다는 것이 정설이 되면서 질병초기에 DMARDS (disease-modifying antirheumatic drugs)를 사용하는 것이 보편화 되었다. 그리고 보다 병인특이적인 치료법으로 항 사이토카인 치료요법이 개발되어 기존의 약제에 불응성인 경우 좋은 치료성적이 보고되고 있다.

류마티스 관절염의 치료는 약물적 치료와 비 약물적 치료로 대별할 수 있다. 비 약물적 치료로는 환자교육을 비롯하여 물리치료, 운동요법, 재활치료 등이 포함된다. 
약물치료는 여러 가지 DMARDs(Disease Modifying Antirheumatic Drugs)와 부신피질 호르몬제, 면역억제제, 비 스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 등이 주로 사용된다. DMARDs는 그 약제의 작용기전이 매우 다양한데 병의 활성도가 높고 심한 관절염을 보일 때는 Methotrexate(MTX)가 약물요법의 근간이 되고 활성도가 가벼운 경우에 흔히 쓰이는 약제로는 항 말라리아제인 hydroxychloroquine(HCQ), sulfasalazine등이 있다. 어느 경우에나 류마티스 관절염으로 진단 받은 후 골 미란이 오기 전에 DMARDs 를 사용하는 것이 원칙이다. 이외 증상조절 및 항염 작용을 얻기 위하여 소염진통제, 즉 NSAIDs가 사용되며 DMARDs의 경우 보통 약효가 수주에 걸쳐 서서히 나타나므로 급성염증의 완화와 증상의 호전을 위해 부신피질호르몬 제제(ACTH)역시 광범위하게 사용된다.