[기획] 급여 청구, 환자가 감시자?

총 진료비, 주상병 코드 등의 상세한 ‘진료정보’를 환자가 PC나 스마트폰 등으로 손쉽게 확인할 수 있는 요즘, 건강보험을 다루는 학회 등을 중심으로 더욱 꼼꼼한 요양급여비용 청구 과정의 필요성이 대두되고 있다. 

지난해를 기점으로 건강보험심사평가원(심평원)의 ‘내 진료정보 열람’ 서비스가 전 국민을 대상으로 홍보되고 있다. ‘병원방문 없이 진료내역을 간편하게 확인’을 표방하며, 개인의 진료내역 중 건강보험, 의료급여, 보훈, 자동차보험이 적용된 정보를 조회할 수 있도록 한 서비스다. 

해당 서비스는 심평원 홈페이지와 모바일 앱 ‘건강e음’ 메인화면에서 ‘내 진료정보 열람’ 버튼 클릭 후 본인인증 절차만 거치면 누구든 이용할 수 있다. 자신의 병의원별 진료정보가 ‘기본진료’, ‘세부진료’, ‘처방조체’ 항목별로 자세하게 조회된다. 

예컨대 치과에서 급성치관주위염 진료를 받았다면, 모바일 앱 기준 ‘기본진료’ 항목에서는 요양급여비용 청구 시 명세서에 기입되는 주상병 코드(AK0522)와 더불어 총 진료비(건강보험 적용분)는 물론, 그중 건강보험 등 혜택 받은 금액, 내가 낸 진료비까지 상세하게 확인할 수 있다. 진료 시 치석제거술도 동반했다면, ‘세부진료’ 항목에 ‘치석제거[전악]’ 등으로 표기된다. 

이에 의료계 보험학회 등에서는 희박한 확률일지라도 가능성을 완전히 배제할 수 없는 ‘실제진단’과 ‘상병코드’ 간 불일치 여부에 의료기관이 더욱 각별한 주의를 기울일 필요가 있다는 경고의 목소리가 들려온다. 

‘내 진료정보 열람’으로 주상병 코드 등을 확인한 환자가 만약 실제진단 내용과 주상병 코드 간의 불일치 등에 관한 민원을 공공기관에 접수할 경우, 복지부의 거짓부당 청구 의심기관 현지조사 등 곤란한 상황에 처할 수 있다는 우려다. 

이와 관련, 대한치과보험학회 관계자는 “급여 청구 시 실수로 상병코드가 오기입 되는 등 상황에 대한 감시의 눈이 과거에는 심평원복지부 등 공공기관에 쏠려 있었다면, 최근에는 그 눈이 불특정다수의 전국민으로 확장된 격”이라며 더욱 꼼꼼한 급여 청구 과정의 필요성을 거듭 강조했다. 

한편 진료정보 제공처라고 할 수 있는 치과 등 의료기관은 그 현상에 크게 개의치 않는 눈치다. 

본지가 서울과 대전 소재의 치과 원장 두 명에게 ‘내 진료정보 열람’ 서비스에 대해 묻자 “있는 줄도 몰랐다”는 공통된 반응이 나왔다. 

이어 한 원장은 “(진료정보 조회는)환자의 권리이기도하고, 환자가 자신의 진료정보를 모두 알게 되는 시기가 곧 오지 않을까 생각하고 있던 터라 (해당 서비스가)큰 문제인지 잘 모르겠다”는 입장도 피력했다. 

이에 대해 대한치과보험학회 관계자도 “환자에게는 과거보다 더 나아진 상황이므로 그 시류를 탓하긴 무리”라며 비슷한 견해를 보였다.

다만, “급여 청구시 급속도로 보급확산중인 전자차트 프로그램에 대한 무조건적인 의존을 지양하는 한편, 환자 개인의 민감한 부분까지 포함된 정보를 민간 보험사 등에 제출할 경우 정보 관리에 각별한 주의가 필요하다는 점도 환자들에게 주지시켜야 여러 부작용을 막을 수 있을 것”이라고 당부했다.