[임상특강] 송일석 원장의 수술 노하우 - Advanced Implant Surgery ③

GBR을 시행할 때 bone graft를 하고 차폐막을 선택하여 적용하였다면, 치유기간 동안 차폐막이 움직이지 않도록 고정해주어야 한다. 아무리 decortication을 잘하고 좋은 이식재를 사용하여 graft를 했더라도 치유기간 동안 차폐막이 고정되어 있지 않고 움직인다면 원하는 볼륨의 골 재생 효과를 얻을 수 없다.

필자가 이용하는 차폐막의 고정 방법은 다음과 같다.
· Holding suture
· Punch hole technique
· Bone tack
· Bone screw

각각의 방법은 차폐막의 종류나 술자의 선호도에 따라서 선택하여 적용하게 되는데, 필요에 따라서 여러 방법을 동시에 적용하기도 한다. 이러한 방법들은 목적은 차폐막의 micromovement를 방지하고 wound의 stability를 높이는 데 있으며, 접근이 편한 방법을 선택하여 적용하게 된다.

Holding suture
필자가 가장 즐겨 사용하는 차폐막 고정 방법은 holding suture이며, 봉합 방법으로 얘기하자면 half-buried horizontal mattress suture이다. 차폐막의 종류에 상관없이 적용할 수 있고, 부가적인 재료나 기구없이 silk만으로 간단하게 적용할 수 있다.

GBR을 해야하는 경우를 보면 lingual plate는 유지되고 있으나 buccal이나 labial plate의 흡수가 심해 그 부위의 GBR이 필요한 경우가 일반적이다. 그래서 buccal에 bone graft를 하고 차폐막을 적용하고 나면, 설측에서 봉합침을 자입하여 협측의 골막을 통과하고 다시 설측으로 나와서 봉합하는 방법으로 하여 협측의 차폐막을 살짝 눌러주면서 고정하게 된다<Fig 1>.

봉합을 할 때 silk의 tension을 너무 강하게 주면 이식재를 누르면서 무너질 수 있고, 너무 약하게 하면 차폐막의 micromovement를 허용할 수 있기 때문에 적절한 tension을 주는 것이 중요하다. 그리고 primary closure를 위해 releasing incision을 했을 때 봉합침이 자입하는 부분이 절개선 하방의 움직이지 않는 골막이어야 한다. 그래야 환자의 입이 운동할 때에도 silk의 tension이 일정하게 유지될 수 있다.

하악 전치부의 광범위한 골 소실을 동반한 치아 결손으로 내원한 환자분이다<Fig 2a>. 정확한 식립을 위해 digital guide를 이용하여 임플란트를 식립하고<Fig 2b,2c>, bone graft를 시행하였다<Fig 2d>. 흡수성 차폐막으로 이식재 상방을 덮은 후, holding suture를 이용하여 차폐막을 움직이지 않게 고정하고, 봉합하였다<Fig 2e,2f>.

Punch Hole Technique
Non-submerged GBR을 할 때에는 healing abutment에 차폐막을 고정할 수 있다. Blade나 전용 기구를 이용하여 차폐막에 구멍을 내고 healing abutment에 끼워 넣으면<Fig 3a,3b>, 차폐막의 움직임을 제한하여 안정적인 치유를 유도할 수 있다.

하악 구치부의 광범위한 2차우식에 의한 통증으로 내원한 환자분이다<Fig 4a>. 해당 치아 발치 후, 임플란트 식립하고 gap filling 하였다<Fig 4b,4c>. Blade를 이용하여 차폐막에 punch hole을 형성하고, healing abutment에 끼운 후, extrasocket에 추가적으로 bone graft 하였다<Fig 4d,4e>. 그리고 interproximal과 vertical incision 부위 suture하였다<Fig 4f>.

Bone tack
차폐막의 고정을 위해 bone tack을 사용할 수 있다. 압침과 비슷하게 생긴 bone tack을 malleting하는 과정을 통해 치조골에 고정할 수 있다. 식립 부위의 치조골이 단단하지 않을 때에는 유용하게 사용할 수 있지만, 하악의 단단한 cortical bone에는 쉽게 박히지 않고 malleting 과정에서 pin이 휘어지거나 부러질 수 있기 때문에 wound의 상태에 영향을 받는다. 흡수성 차폐막과 비흡수성 차폐막 모두에서 사용할 수 있다.

하악 구치부 long bridge 보철물 사용하다가 지대치의 2차우식으로 발치하게 된 증례이다<Fig 6a>. Pontic 하방의 ridge atrophy가 심한 부위에 decortication하고 임플란트 식립하였다<Fig 6b>. Bone graft 시행하고<Fig 6c> 흡수성 차폐막을 덮은 후, 협측은 bone tack, 설측은 holding suture를 이용하여 차폐막을 고정하고<Fig 6d,6e>, primary closure 하였다<Fig 6f>.

Bone Screw
Malleting하여 고정하는 Bone tack과 달리, 드라이버를 이용하여 돌려서 고정하는 bone screw가 있다. 드라이버로 돌려서 고정을 얻기 때문에, 흡수성 차폐막에 적용시 차폐막이 감기면서 모양을 유지하지 못하고 wound 상태가 불량해질 수 있다. 따라서 비흡수성 차폐막에서 주로 사용하게 된다.

하악 구치부 bridge 보철물을 쓰시다가 지대치 2차우식으로 재보철하게 된 증례이다<Fig 7a>. Pontic 하방의 narrow ridge에 임플란트 식립하고<Fig 7b>, bone graft 시행하였다<Fig 7c>. 비흡수성 차폐막을 덮은 후, 협측은 bone screw, 설측은 holding suture 이용하여 차폐막을 고정하고<Fig 7d,7e>, releasing incision 후 primary closure 하였다<Fig 7f>.