[CR] 크라운 인상 시 가장 좋은 방법 : 풀 아치 또는 더블 아치 인상?

Gordon's Clinical Observations: 
치과기공소에 따르면 전체 간접 수복물 중 약 90%는 싱글 크라운으로 알려져 있다. 과거 경기 침체 전(2008년 이전)에는 약 80%에 가까웠다는 점을 고려한다면, 롱 브릿지 제작 케이스가 점차적으로 감소하고 있음을 알 수 있다. 하나 또는 두 개 치아만을 제작하는 경우, 가장 적절한 인상법은 어떤 것이 있는가? 독자들은 더블 아치 인상법이 풀 아치 인상법에 미치지 못한다고 배워왔을 것이다. 그러나 이는 큰 오해이다. 이번 호에서는 거의 실패할 염려가 없는 더블 아치 인상법에 관한 최적의 방법을 제시하고자 한다. 

일부 치과기공사들은 더블 아치 사분악 인상에 관해 불만을 갖고, 이 방법이 적절하지 않다고 주장한다. 그러나 방법만 올바르게 적용한다면, 더블 아치 인상법도 잘 입증된 방법이 된다. 

이는 개원가의 30% 이상 매출과 관련 있는, 즉 기본적이면서도 중요한 주제들과 연관이 있다. 싱글 또는 두 개의 크라운 수복 시 더블 아치 인상법이 적합한지 여부는 다음 사항들과 관련이 있다. 이들을 살펴보면 다음과 같다.

· 시술 전 교합을 평가하고, 필요하면 수정한다.
· 올바른 트레이를 사용한다.
· 시적 트레이를 사용하고, 하악 폐구가 편안한지 살펴본다.
· 인상재 점도가 적절하게 결합되는지 확인해 사용한다.
· 인상재 속에 치아가 충분히 잘 잠겨야 한다.
· 인상재가 트레이에서 분리되면 안 된다.
· 모든 마진이 선명하게 나타나야 한다.
· 점도가 서로 다른 인상재 간에 분리가 일어나면 안 된다.
· 시술 부위의 인상재에 기포나 다공이 있어서는 안 된다.
· 인상재 스톤 주입이나 스캐너 스캔을 적절하게 시행해야 한다. 

CR Survey
▶ CR 구독자를 대상으로 조사한 결과
· 972명의 응답자 중 96%는 일반 개원의(GP)였고, 개원 연차는 26~45년이 많았다. 99%는 크라운을 제작했다.

· 1 또는 2개의 크라운 인상 시 대부분: 57% 더블 아치, 17% 디지털, 15% 사분악 및 별도 대합아치, 나머지는 기타 등.

· 인상재나 인상법 사용: 71% Vinyl Polysiloxane, 15% 디지털, 12% Polyether, +기타 등.

· 1개 또는 2개의 크라운 인상 시 더블아치법을 사용하는 이들은 중 80%는 빈번히 발생하는 문제는 없었다고 밝혔다.

· 1개 또는 2개의 크라운 인상 시 더블 아치법을 사용하는 이들은 92%가 적합한 테크닉이라고 밝혔다.

조사 관찰
많은 치과의사들은 더블 아치 인상법이 적절하지 않은 방법이라고 배우고, 치과대학에서도 이에 관한 교육을 받지 않았다. 이번 보고서는 그런 믿음을 반박하는 것이다. 그러나 일부 치과기공사들은 아직도 거래 치과의사들이 야기한 잠재적인 테크닉 상의 문제점을 많이 겪고 있다고 말한다. 다음 정보는 이런 문제점을 극복하고, 치과의사와 치과기공사 간의 보다 나은 상호소통을 위한 정보가 될 것이다. 

▶ 최적의 더블아치 인상법을 위해 필요한 특성들

1. 교합을 관찰하고 필요 시 교합을 시술 전 조정한다. 
많은 환자들은 CR에서 최대 감합(Maximum Intercuspation)으로 측방 변위(Shift)를 야기하는 교합 간섭을 갖고 있다. 더블 아치 인상을 채득하기 전에 미세한 교합조정으로 이를 제거하지 않으면, 최대 감합 위치에서 제작한 새 보철물의 해부학적 형상이 변위를 더욱 두드러지게 할 수 있다.

2. 대부분의 경우 Bruxers를 그라인딩하는 것은 금기증이 된다. 
더블아치 인상법에서 치아는 Interdigitating 교합 접촉을 갖고 있어야 한다. Bruxers들을 그라인딩하면 이런 접촉들이 없어진다. 따라서 긴 중심위와 넓은 최대감합위(Centric Occlusion)를 갖는다. 이 경우에는 풀 아치 트레이가 주로 권장된다.

3. 더블아치 인상법을 사용할 때는 치아 1개나 2개만 프렙한다. 
Non-bruxing 교합과 교합간섭이 없어 측방변위가 없는 경우, 더블 아치 4분악 인상법에서 가장 최적인 방법은 치아 1개나 2개만 프렙하는 것이다. 인상 채득 부위에 프렙이 많아지면 대합 악궁의 적절한 상호 최대 감합교합(Interdigitation)을 위한 충분한 교합 접촉을 얻지 못할 수도 있다.

4. 트레이의 특징 

- 트레이는 측면이 없거나 유연해야 한다. 만약 트레이 측면이 단단하면 인상채득 시 단단한 부분이 구개측이나 단단한 혀에 접촉돼 휠 수 있어 틀어지며, 인상트레이를 구강 내에서 뺄 때 다시 원위치로 돌아간다. 

- 트레이의 견고성: 트레이는 견고하거나 유연할 수 있다. 만약 Quad-Tray Xtreme(Clinicians Choice)와 같이 견고한 트레이를 사용한다면, 인상재 점도는 어떤 점도라도 사용이 가능하다. 만약 Sideless Triple Tray(Premier) 같은 유연한 트레이를 사용한다면, 헤비바디 인상재와 함께 프렙 주위에는 좀 더 점도가 낮은 인상재를 함께 사용해야 한다. 

- 트레이 양쪽 측면 간의 구치부 연결부는 Jaw Closure와 교합을 간섭하지 않도록 얇아야 한다. 일부 더블 아치 트레이 제품들은 구치부 양쪽 측면에서 맨 원심측 치아 간에 얇은 연결부로 돼 있다. 이런 트레이들은 최대 Interdigitation으로 다물 때 불편함을 야기해 교합접촉을 왜곡시킨다. 

- 아치 간 메쉬는 얇으면서도 유연해야 한다. 일부 트레이들은 악궁 사이에 두꺼운 플라스틱 메쉬나 종이를 이용하기도 한다. 이런 트레이를 사용하면 교합 Contour나 접촉을 정확하게 기록하기 어렵다. 

- 아치 간의 메쉬는 습기를 흡수하지 않아야 한다. 인상채득 시 악궁사이의 Wafer가 물기를 흡수하면, 기공소에서의 석고주 입이나 스캔 전까지 정상적인 경우 하루나 사흘 정도까지의 대기 기간 동안 습기가 증발하며 교합이 뒤틀릴 수 있다.

- 이런 모든 기준을 만족하는 더블아치 트레이들이 많이 출시돼 있다. 시중에 출시된 다양한 트레이에 관한 가격 및 기타 다른 여러 정보들의 자료는 CliniciansReport에서 찾아볼 수 있다.

5. 인상채득 

- 인상채득 시 인상체에 포함되는 치아 부위는 최소 각 악궁별의 견치에서 최대 구치부 치아까지 포함해야 한다. 즉, 양 아치의 견치를 포함해 치과기공사들이 견치맹출(Canine Rise)이 존재하는지 부재하는지를 알 수 있어야 한다. 이것이 존재하면, 대부분의 구치부 치아들을 프렙할 수 있다. 만약 제3대구치가 존재하면, QuadTray XL(Clinicians Choice)와 같은 더 긴 트레이를 사용한다. 

- 치아는 트레이에 닿으면 안 된다. 만약 치아가 인상재 내부에서 트레이 어느 부위라도 닿으면, 이런 접촉이 트레이를 움직여 왜곡이 발생할 수 있다.

- 인상재는 트레이에 타이트하게 결합돼야 한다. 대부분의 트레이들은 자체에 유지홀이나 융기 부분이 있어 트레이에 접착제를 사용할 필요는 없다. 그러나 인상재는 모든 부위에서 트레이와 잘 결합된 상태여야 한다. 

- 모든 치아프렙 마진은 인상재에서 눈에 잘 띄어야 한다. 프렙 마진을 위한 One cord, Two cord, 레이저, 전기수술기, 기타 수축 리트랙션 페이스트 제품 등 다양한 연조직 관리법들이 사용되고 있지만, 이중 더블 코드 테크닉이 가장 예측가능하고 적절한 방법으로 알려져 있다.

6. 다이스톤은 적정한 교합을 위해 안심이 된다.  

다이용은 치밀하고 단단해야 하며, 마운팅은 각각 실시한다. 플라스터는 팽창이 크기 때문에 사용해서는 안 된다. 인상체에 스톤 주입을 할 때에는 인상체 높이를 넘어 스톤을 약간만 더 주입한다. Full 교합을 위해서 잉여 스톤은 반드시 제거해야 하며, 그렇지 않을 경우 수복물 높이가 너무 높아진다. 

7. 장착시 Centric Relation 교합 조정이 필요할 수 있다. 
인상은 최대 Interdigitation에서 실시한다. Centric Relation은 일반적인 더블 아치 인상법에서는 기록하지 않는다. 가끔 Centric Relation 내 보철이 높은 경우에는 장착 시 조정해야 한다. 

CR의 결론
디지털 인상법이 꾸준히 증가하고 있지만, 더블 아치 인상법은 간접수복법에서 싱글 또는 더블 크라운 제작 시 가장 널리 사용되는 인상법이다. 더블 아치 인상법을 올바르게 실시해야만 정확하고 최적의 교합 특성들을 살릴 수 있다. 이번 보고서에 포함된 내용을 잘 진행한다면 일선 개원가에서 적용할 수 있는 간편하고, 경제적이며, 정확하고도 예측 가능하게 사용할 수 있는 더블 아치 인상법이 될 것이다.