[임상특강] Peri-implantitis Facts: 연구와 임상 사이⑩

언제하는가?
1. 비외과적 치료로 병소가 잘 해결되지 않는 경우
2. 심미적으로 크게 중요하지 않은 부위
3. 골 파괴가 심하고 골벽이 많이 존재하지 않아 재생형 수술이 어려운 경우

Resective의 의미
Resective Surgery란 절제형 수술이라고 해석된다. 여기서 절제란 잘라낸다는 뜻인데 결국 임플란트와 주위 연조직 사이에 생긴 Pocket Depth를 감소시키기 위해서 연조직을 잘라낸다는 의미로 해석할 수 있다. 즉, 염증으로 인해 임플란트 주위 골소실이 야기되고 이로 인해 Pocket Depth가 깊어지면서 관리도 힘들고 염증이 지속적으로 심해지므로, 수술을 통해 연조직 혹은 경조직을 잘라내 관리하기 쉬운 새로운 연조직 환경을 만드는 것이 궁극적인 목표라 할 수 있다.

방법을 간단하게…
비외과적 치료 후 상태가 호전되지 않을 때, 다음과 같은 방법으로 수술한다. 여기서 중요한 것은 2가지의 큰 선택을 해야 한다는 점이다.
1. Flap elevation & Pocket depth reduction: Choice 1-APF(Apically positioned flap), Choice 2- Gingivectomy
2. 치주낭 상피와 염증 조직 제거
3. 골 재형성(Bone Recontouring)
4. 임플란트 표면 기계적 소독: Choice 1- Titanium brush, Choice 2- Implantoplasty
5. 임플란트 표면 화학적 소독: Tetracycline 3분간
6. Suture and Maintenance

절제형 수술법(Resective surgery)의 임상 Tip
우리가 잘라내야 할 조직은 크게 경조직과 연조직으로 나뉜다.
Peri-implantitis가 많이 진행돼 골소실이 심하게 일어난 경우 주위골의 형태는 매우 불규칙적이어서 울퉁불퉁한 형태가 되는 경우가 많다.
이러한 Bony Peak로 인해 Pocket Depth가 증가되기도 하고 Flap이 덮여있는 경우는 지속적인 염증의 근원이 되기 때문에 이처럼 불규칙한 Bony Peak들은 Osteoplasty를 통해 제거해 주는 것이 좋다. Osteoplasty는 Round Bur를 통해 쉽게 제거할 수 있다. 울퉁불퉁하게 불규칙한 Bony Spicule 등을 제거해 Bone Leveling을 하고 나면 자연적으로 Flap을 Repositioning 했을 때에 Pocket Depth 감소가 일어날 수 있다.

연조직의 제거
연조직의 제거는 크게 Gingivectomy식으로 뚝딱 염증조직을 Blade로 잘라버리는 방법이 있지만, 이는 Attached Gingiva의 Keratinized된 부분이 제한된 경우에는 추천하지 않는다. 즉, Gingivectomy는 각화치은의 두께와 폭이 충분할 때 시행될 수 있는 술식인 것이다.

그럼 다른 연조직 제거 방법에는 어떠한 것들이 있을까?
한 가지 방법은 Flap이 두꺼울 때 혹은 잇몸 조직이 두터울 때 Flap의 안쪽 결합조직 부위만 제거하는 Flap Thinning 방법도 가능하다. Flap의 두께가 얇아지는 만큼 Pocket Depth의 감소도 일어난다는 점은 기억해야 한다. 하지만 이 술식의 경우 Flap의 두께가 두꺼워야 하고 Flap도 거상해야 하는 번거로움이 있으며, 반드시 날카로운 Blade를 사용해야 하는 점을 기억했으면 한다.

그렇다면 다른 방법은 어떤 것이 있을까?
판막을 하방으로 위치시키는 Apically Positioned Flap을 이용하는 방법인데, 판막이 두꺼우면 반층판막을 형성해 외부 Flap을 Mucogingival Junction 부위에 Suture로 고정하고 Periosteum을 포함하는 내부 Flap은 Lingual쪽과 Suture를 해줘 Pocket Depth를 줄여주는 방법이다. 이 때 Flap이 두꺼운 경우에는 반층판막을 사용하지만 아주 두꺼운 경우에는 전층판막을 사용해 하방으로 내리고 고정시키는 경우도 있다.

많은 경우에 있어서 Apically Positioned Flap 이후에 좋은 결과가 있어서 추가적인 술식을 진행하지 않는 경우도 많지만, 이런 경우는 대부분 Keratinized Tissue의 양이 충분해서 좋은 결과를 얻은 것이고 그렇지 못한 경우에는 Free Gingival Graft를 사용해 연조직 보강을 하게 된다.

이렇게 되면 각화상피로 이뤄진 단단한 잇몸이 임플란트 주위에 자리잡고 있어서 더욱 튼튼해지며 외부자극에 더 견고히 버틸 수 있고, 양치질 시에도 통증이 감소해 환자분들의 만족감을 현저히 높일 수 있게 된다.